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痔疮手术门诊病历书写

患者信息：患者，女，42岁，职员，于2024年XX月XX日因“反复便血、肛门肿物脱出伴疼痛1年，加重1周”就诊。既往体健，无药物及食物过敏史。长期久坐办公，无特殊家族病史。流行病学数据显示，我国成人痔疮发病率约达50%-60%，久坐是常见诱发因素之一。

主诉：反复便血、肛门肿物脱出伴疼痛1年，加重1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现排便时便血，呈鲜红色，量不多，多为便纸染血，有时呈点滴状，排便后可自行停止，偶有肛门肿物脱出，初期可自行回纳，未予重视。近1周来，便血次数增多，每次排便均有出血，呈喷射状，肿物脱出后不能自行回纳，需用手推回，伴肛门坠胀、疼痛，行走及咳嗽时肿物也易脱出，严重影响日常生活。自服槐角丸，外用痔疮膏，效果不佳。

体格检查

专科检查：膝胸位，肛门外观可见环状静脉曲张性外痔，齿线上下可见3处内痔隆起，最大者约1.5cm×2cm，表面充血，触之柔软，指诊肛门括约肌无松弛，未触及异常肿物。

全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛。

辅助检查

实验室检查：血常规示血红蛋白120g/L，血小板计数正常，凝血功能检查PT、APTT、TT均在正常范围，排除出血性疾病风险，为手术提供安全依据。

肛门直肠镜检查：镜下可见齿线上方黏膜隆起、充血，表面糜烂，符合内痔表现，明确痔疮诊断及严重程度。肛门直肠镜检查对痔疮诊断准确率超90%。

诊断依据

患者有典型的便血、肛门肿物脱出、疼痛等痔疮症状，且病史较长，近期症状加重。

结合专科检查及肛门直肠镜检查结果，符合混合痔（Ⅲ度）诊断标准。

诊断：混合痔（Ⅲ度）

治疗方案

手术治疗：建议行吻合器痔上黏膜环切术（PPH），该术式可有效保留肛垫，减少术后并发症，临床有效率约85%-90%。向患者详细说明手术风险及并发症，如出血、感染、肛门狭窄等，患者知情同意并签署手术同意书。

术前准备：术前禁食6小时，清洁灌肠，排空肠道；术前30分钟预防性使用头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。

术后处理：术后平卧6小时，监测生命体征；术后6小时可进流食，逐渐过渡到普食；给予复方角菜酸酯栓纳肛，保护直肠黏膜，缓解疼痛；口服地奥司明片促进静脉淋巴回流，减轻水肿。

随访与预后：告知患者术后注意保持大便通畅，避免用力排便，每日用1:5000高锰酸钾溶液坐浴2-3次，每次15-20分钟，促进创面愈合。术后1周、2周、1个月定期复诊，观察创面愈合情况。若出现大量便血、剧烈疼痛、发热等异常，立即就诊。