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牙齿美白技术协议（2025年）

甲方（服务提供方）：[医疗机构/诊所名称]，统一社会信用代码：[机构代码]，地址：[机构地址]，联系电话：[机构电话]

乙方（服务接受方）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者电话]

鉴于甲方拥有合法资质，配备专业人员和设备，拟为乙方提供牙齿美白服务；乙方自愿接受甲方的牙齿美白服务。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就乙方接受甲方的牙齿美白服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方将为乙方提供[具体美白技术名称，例如：冷光美白]牙齿美白服务。

1.2服务项目具体包括：

(1)由专业牙科医生进行口腔健康检查和牙齿美白适应性评估；

(2)根据评估结果，为乙方设计个性化的美白方案；

(3)甲方使用其提供的专业美白产品（包括[具体美白凝胶名称及含量]、[具体光源设备名称]等）为乙方进行美白操作，操作过程包括但不限于清洁牙齿、隔离牙龈、涂抹美白剂、使用光源照射激活美白剂等步骤；

(4)为乙方提供美白操作后的口腔护理指导，包括注意事项、可能出现的反应及应对方法等；

(5)[如包含]提供美白效果维持的相关指导或建议。

1.3服务流程：乙方需提前通过电话或网络预约；按预约时间到达甲方机构，配合进行口腔检查；接受甲方进行的美白操作；操作完成后接受甲方提供的后续指导；服务完成后甲方开具相应服务票据。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下的牙齿美白服务总费用为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。

2.2费用构成：该费用包含本次美白服务的全部项目费用，具体包括检查费、[美白凝胶名称]材料费、操作费、设备使用费等。

2.3支付方式：乙方应于[约定支付时间，例如：预约时]向甲方支付全部服务费用。支付方式为[具体支付方式，例如：现金支付/银行卡刷卡/微信支付/支付宝支付]。

2.4甲方在收到乙方支付的全部费用后，向乙方开具合法有效票据。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权核实乙方是否适合进行牙齿美白服务，如乙方存在不适合的情况，甲方有权拒绝提供服务；

(2)甲方应确保为其提供服务的医务人员具备相应的执业资格，并按照规范的流程和技术标准操作；

(3)甲方应使用合法来源、质量合格的美白产品；

(4)甲方有义务在服务前向乙方充分告知牙齿美白的相关知识、预期效果、可能的风险、副作用及注意事项，并取得乙方的书面确认理解；

(5)甲方有义务为乙方提供安全、卫生的服务环境；

(6)甲方有义务按照本协议约定提供牙齿美白服务；

(7)甲方有义务对乙方提供的个人信息及在服务中了解到的隐私信息承担保密义务。

3.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权了解牙齿美白服务的具体内容、流程、收费标准、风险等信息；

(2)乙方有权要求为其服务的医务人员佩戴标识，并有权监督服务过程；

(3)乙方应如实告知甲方其口腔健康状况、既往病史、过敏史（特别是对美白产品成分、光敏剂等的过敏史）、是否处于孕期或哺乳期等所有可能影响服务安全进行的信息，如有隐瞒，由此产生的一切后果由乙方自行承担；

(4)乙方应遵守甲方关于牙齿美白服务前后的各项注意事项，如美白前[具体时间]内避免食用深色食物、饮料，美白过程中保持良好姿势，美白后[具体时间]内避免再次接触色素来源物等；

(5)乙方应积极配合甲方的检查和治疗，按约定完成服务流程；

(6)乙方应按时足额支付本协议约定的服务费用；

(7)乙方有义务爱护在甲方机构内使用的公共设施，保持环境整洁；

(8)乙方有义务对在甲方机构了解到的机构非公开信息承担保密义务。

第四条风险告知与免责

4.1甲方已向乙方充分告知牙齿美白服务的潜在风险和可能出现的副作用，包括但不限于：

(1)暂时性牙齿敏感或不适；

(2)牙龈轻微红肿、脱皮或不适；

(3)短期内牙齿颜色可能出现暂时性变暗或变色（色素沉着，通常可自行恢复或通过后续美白维护改善）；

(4)极少数情况下可能对牙釉质造成轻微影响；

(5)对美白产品或光源的过敏反应。

上述风险通常为轻微且暂时性的，甲方将采取相应措施尽量减轻。乙方签署本协议，视为已仔细阅读、充分理解并自愿接受上述风险告知。

4.2甲方明确告知乙方，牙齿美白效果存在个体差异，受牙齿本身颜色、结构、口腔卫生状况、生活习惯等多种因素影响，并非所有牙齿都能达到理想的白度效果，且效果可能随时间推移而变化。