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牙科根管治疗服务协议2025年

甲方（医疗机构/医生）：_________________________（以下简称“甲方”）

地址：_________________________

统一社会信用代码/执业许可证号：_________________________

乙方（患者/客户）：_________________________（以下简称“乙方”）

身份证号码/护照号码：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

鉴于甲方拥有合法的牙科诊疗资质，同意为乙方提供根管治疗服务；乙方愿意接受甲方的根管治疗服务，并支付相应费用。双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供以下根管治疗服务：

（1）对乙方编号为_________________________的牙齿（位置：_________________________）进行根管治疗。

（2）治疗具体内容包括但不限于：根管检查、髓腔清理、根管扩大与塑形、根管消毒、根管充填等操作。

（3）可能涉及的治疗步骤：_________________________（如需）。

1.2本次协议约定的根管治疗服务不包含以下内容：

（1）牙冠、牙套等修复体的制作与安装。

（2）乙方口腔内其他牙齿的治疗或手术。

（3）超出初始评估范围的额外治疗项目。

（4）其他未在协议中明确列出的服务。

第二条服务费用与支付

2.1根据乙方选择的根管治疗方案，本次治疗服务的总费用为人民币_________________________元（大写：_________________________元整）。

2.2费用明细如下：

（1）检查费：人民币_________________________元。

（2）材料费：人民币_________________________元。

（3）诊疗费：人民币_________________________元。

（4）其他费用：人民币_________________________元。

2.3乙方同意按以下方式支付费用：

（1）支付方式：_________________________（现金/银行卡/微信/支付宝等）。

（2）支付时间节点：_________________________（如：治疗开始前支付全部费用/治疗开始前支付部分预付款，剩余费用治疗结束后支付/分次支付等）。

（3）乙方应在本协议签订时/治疗开始前/_________________________内支付首期费用人民币_________________________元，剩余费用在_________________________时支付。

2.4若费用包含医保报销部分，乙方需自行了解并申请医保报销流程，甲方将根据乙方提供的合规发票协助乙方进行报销申请，但甲方不承担因报销政策变化或乙方报销申请未成功导致的额外费用。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）享有按照国家及地方规定收取合理服务费用的权利。

（2）有权要求乙方提供真实、完整的口腔健康信息和病史。

（3）应按照医疗规范和行业标准，为乙方提供安全、有效的根管治疗服务。

（4）有义务向乙方充分告知治疗方案、潜在风险及注意事项。

（5）有义务为乙方保守个人隐私和医疗秘密。

（6）治疗结束后，有义务向乙方说明术后注意事项及复查安排。

3.2乙方的权利与义务：

（1）享有获得符合资质的根管治疗服务的权利。

（2）有权了解自己的权利和义务，以及治疗相关的风险。

（3）有义务如实地向甲方提供个人口腔健康状况、病史及过敏史等全部相关资料。

（4）有义务积极配合甲方的检查和治疗，遵守甲方诊所的规章制度。

（5）有义务按照约定按时足额支付服务费用。

（6）有义务遵守治疗后的注意事项，按时进行复查。

第四条医疗风险告知与免责

4.1甲方已向乙方充分告知根管治疗可能存在的风险，包括但不限于：

（1）治疗过程中或治疗后可能出现疼痛或不适。

（2）根管治疗可能未能完全清除感染，导致根管再次感染或牙齿最终需要拔除。

（3）治疗器械（如钻头、文件）可能发生折断、残留于根管内（取出通常需要进一步复杂治