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医疗纠纷调解协议

甲方（患方）：_________，性别：_______，出生日期：_______年____月____日，身份证号码：________________________，住址：____________________________________，联系电话：________________________。

乙方（医方）：________________________医疗机构，统一社会信用代码：________________________，法定代表人：_________，地址：____________________________________，联系电话：________________________。

丙方（调解组织）：________________________人民调解委员会（或：________________________医疗纠纷人民调解委员会），地址：____________________________________，调解员：_________、_________。

甲乙双方因于_______年____月____日在乙方处就诊引发的医疗纠纷，于_______年____月____日在丙方主持下进行调解。现经甲乙双方在自愿、平等、公平的基础上，就纠纷处理事宜达成如下协议，以兹共同遵守：

第一条纠纷事实概述

甲乙双方确认，甲方于_______年____月____日因_______疾病在乙方_______科室就诊，期间接受了_______等医疗处理。后因甲方认为乙方在医疗过程中存在_______等问题，导致_______后果（或：双方对医疗行为是否存在过错、过错与损害后果之间是否存在因果关系、损害后果的程度等存在争议），于_______年____月____日起产生纠纷。

第二条调解结果确认

甲乙双方在丙方的调解下，就上述纠纷达成一致意见如下：

（根据实际情况选择或修改，例如：乙方承认对甲方造成的_______后果存在_______%的过错；或：双方确认乙方医疗行为与甲方_______后果之间不存在因果关系；或：双方就争议焦点达成一致意见等）

甲方同意接受乙方就上述纠纷提供的解决方案。

第三条甲方的权利义务

1.甲方自愿承认并放弃就本协议第一条所述医疗纠纷事宜向乙方主张除本协议第二条、第四条约定以外的任何其他权利，包括但不限于要求再次医疗、进行司法鉴定、向其他任何机构或个人主张权利等。

2.甲方有权依据本协议第四条约定的内容，要求乙方支付相应的赔偿费用。

3.甲方应在本协议签订后_______日内，向乙方提供本协议约定的收款确认文件（或：其他双方约定的文件）。

第四条乙方的权利义务

1.乙方同意依据本协议第五条约定的内容，在_______年____月____日前（或：本协议签订之日起_______日内），通过以下方式向甲方支付赔偿费用共计人民币_______元（大写：________________________元整）：

（1）支付方式：银行转账（或：现金）。

（2）收款账户：

开户名：_________

开户银行：________________________

银行账号：________________________

（3）支付明细：医疗费_______元，误工费_______元，护理费_______元，交通费_______元，住宿费_______元，住院伙食补助费_______元，营养费_______元，残疾赔偿金_______元（如适用），死亡赔偿金_______元（如适用），精神损害抚慰金_______元，财产损失费_______元，_______元（其他费用）。

2.乙方应确保按本协议第三款约定的时间节点足额支付赔偿费用。

3.乙方支付完毕本协议约定的全部赔偿费用后，甲方应向乙方出具收款确认书。

第五条协议生效与履行

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。

2.甲乙双方应自觉履行本协议约定的各项义务。任何一方不履行或部分履行本协议约定的义务，应承担相应的违约责任，守约方有权要求违约方继续履行、采取补救措施，并有权要求违约方赔偿因此给守约方造成的损失。

3.本协议履行过程中，如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条其他约定

1.本协议内容是甲乙双方在调解过程中真实意思表示的体现，内容公平、合理。

2.丙方参与本协议的调解工作，现确认本协议内容（或：甲乙双方达成的调解结果）。

3.（可根据实际情况添加其他条款，例如关于隐私保护、后续复查处理等）

甲方（患方签字或盖章）：