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一例中年女性抑郁发作的临床案例分析与讨论

引言

在日常精神科临床实践中，抑郁障碍是最为常见的疾病之一。其临床表现复杂多样，病程迁延，易复发，对患者的社会功能和生活质量造成显著影响。本文通过一例中年女性抑郁发作患者的诊疗过程，详细阐述其临床特点、诊断思路、治疗方案及随访情况，并结合相关理论与实践进行讨论，旨在为临床工作者提供参考。

病例资料

一般情况

患者，女性，45岁，已婚，大学文化，某企业中层管理人员。因“情绪低落、兴趣减退、入睡困难2月余，加重伴消极观念1周”于我院门诊就诊。

现病史

患者2月前无明显诱因出现工作效率下降，自觉精力不济，易疲劳。随后逐渐出现情绪低落，对以往喜爱的社交活动及业余爱好（如阅读、旅游）兴趣明显减退，常独自唉声叹气。夜间入睡困难，躺在床上思绪繁杂，多为工作中的不顺心及对家庭未来的担忧，需1-2小时方能入睡，且早醒，比平时提前约1.5小时，醒后难以再入睡。白天感头昏、乏力、注意力不集中。自觉记忆力下降，工作中频频出错，受到领导批评后，情绪更低落，认为自己“一无是处”、“拖累家人”。近1周上述症状加重，不愿出门，不愿与人交流，包括家人。食欲明显下降，进食量约为平时的1/2。认为生活没有意义，活着太累，曾出现“不如死了算了”的想法，但未付诸行动。无明显自责自罪，无幻觉、妄想等精神病性症状。为求诊治，由其丈夫陪同来院。

既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。

个人史

自幼性格偏内向，好强，追求完美。大学毕业后参加工作，事业发展尚可。育有一子，正在读高中。家庭关系尚可，近期因孩子学习问题及夫妻间对未来规划存在分歧，偶有争吵。无烟酒等不良嗜好。月经史：平素月经规律，量中等，无痛经。末次月经时间为就诊前1周。

家族史

父亲有“高血压、脑梗塞”史，母亲体健。否认家族中有精神疾病史。

精神检查

一般情况

意识清晰，定向力完整。衣着整齐，被动接触，检查合作。年貌相符，神情疲惫，眼神黯淡，眉头微蹙。

感知觉

未见明显感知觉障碍，无幻觉、错觉及感知综合障碍。

思维

思维联想速度稍缓，语声低微，语量减少。未引出妄想内容。思维内容以消极悲观为主，如“工作做不好”、“生活没意思”。

情感

情感低落，表情愁苦，与内心体验协调。对周围事物缺乏兴趣，谈及家庭和工作时，情绪易激动，有哭泣表现。未见明显焦虑、易激惹情绪。情感反应尚适切。

意志行为

意志活动减退，主动性差，生活自理能力尚可，但多卧床。无冲动、自伤或伤人行为。

自知力

对自身病情有一定认识，承认自己“情绪不好”、“状态差”，有求治愿望。自知力部分完整。

辅助检查

血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能（FT3、FT4、TSH）均在正常范围。心电图、胸部X线片未见明显异常。汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17项）评分：24分。汉密尔顿焦虑量表（HAMA-14项）评分：12分。

诊断与鉴别诊断

初步诊断

抑郁发作（中度）

诊断依据

1.症状学标准：患者存在情绪低落、兴趣减退、快感缺失（核心症状），伴随睡眠障碍（入睡困难、早醒）、食欲下降、精力不足、注意力不集中、记忆力下降、自我评价低、消极观念等附加症状，症状持续时间超过2周。

2.严重程度标准：社会功能（工作、人际交往）受到一定影响。

3.病程标准：症状持续2月余，近1周加重。

4.排除标准：

*排除器质性精神障碍：患者体格检查及辅助检查（血常规、生化、甲状腺功能、心电图等）未见明显异常，可排除躯体疾病所致精神障碍。

*排除精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍：患者无相关物质使用史。

*排除其他精神障碍：目前未发现符合焦虑症、双相情感障碍、精神分裂症等其他精神疾病的诊断依据。

鉴别诊断

1.广泛性焦虑障碍：患者虽有睡眠障碍、注意力不集中等表现，HAMA评分也提示存在一定焦虑情绪，但核心症状为情绪低落和兴趣减退，焦虑症状为继发或伴随，故不首先考虑。

2.适应障碍：患者发病前存在一定的心理社会应激因素（工作压力、家庭分歧），但适应障碍的情绪反应多与应激源直接相关，且病程相对较短，症状未达到抑郁发作的严重程度。该患者症状泛化，程度较重，持续时间较长，更符合抑郁发作的特点。

3.躯体疾病所致精神障碍：如甲状腺功能减退症，也可出现情绪低落、乏力、嗜睡、食欲减退等症状。但患者甲状腺功能检查正常，可排除。其他如肾上腺皮质功能异常等，相关检查亦无异常发现。

4.围绝经期综合征：患者处于围绝经期年龄，月经规律，但近期有情绪波动。围绝经期综合征可伴有情绪症状，但多以潮热、盗汗、月经紊乱等植物神经功能紊乱为突出表现，情绪症状相对较轻，与本例患者以抑郁核心症状为主的表现不完全符合。

治疗方案

治疗原则

综合治疗原则：药