河南省医疗保障新增定点零售药店申请表、定点零售药店评估表、变更登记表、评估小组成员承诺书.docxVIP

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附件1

河南省医疗保障新增定点零售药店

申请表

申请单位:

申请时间:

药店名称

统一社会信用代码

法定代表人

所有制形式

所在辖区

经营方式

□连锁企业直营门店￡加盟店￡单体店￡其他

企业负责人

质量负责人

药店营业地址

营业面积

医保管理人员

联系电话

药品经营许可证号

药店开户名称

药店开户行

药店开户账号

是否安装监控

结算设备

￡是￡否

视频监控内容

保存时长

是否健全医保

管理制度

￡是￡否

是否具备直接联网结算条件

￡是￡否

经营药品是否有

进、销、存台账

￡是￡否

500米内有无

其他定点零售药店

￡有￡无

人

员

构

成

注册执业药师

姓名：

注册地：

收银员

姓名：

营业员

及其他

人员数

合计人数

药品

医疗

器械

数量

类别

总数

药品

医用耗材

医疗器械

近三个月销售情况

月份

药品及医疗器械

其他销售种类

品种

金额

品种

金额

是否存在以下情形

1、未依法履行行政处罚责任；

￡是￡否

2、以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

￡是￡否

3、因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

￡是￡否

4、因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

￡是￡否

5、法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

￡是￡否

6、法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

￡是￡否

7、同一法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的；

￡是￡否

8、法律法规规定的其他不予受理的情形。

￡是￡否

申

请

内

容

及

承

诺

（申请单位印章）

法定代表人：（签字）

年月日

附件2

河南省医疗保障定点零售药店评估表

零售药店名称：（公章）评估时间：

指标

类型

序号

评估项目

及分值

评分标准

是否符合标准

基础指标（如有一项不符合标准，即为不合格）

1

经营时间

在注册地址已正式经营3个月以上。

2

药师配备

药店至少有1名取得执业药师资格证书，且注册地在该零售药店所在地，药师已签订1年及以上劳动合同（劳务合同）且在合同期内，并参加社会保险。

3

医保管理

至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年及以上劳动合同（劳务合同）且在合同期内。

4

药械管理

按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识，药品、医用耗材、医疗器械有正规进货发票。

5

信息系统

有完善的信息系统，能够实现与医保信息系统有效对接。

6

基础数据库

已设立药品、医疗器械等基础数据库。

7

场所布局

营业场所内非医保刷卡类摆放面积不超过实际营业面积的百分之二十。

8

虚假宣传

未取得医保定点资质，悬挂医保定点标识或对外宣传医保定点的。

9

信用制度

药店的法定代表人、主要负责人或实际控制人未被列入失信人名单。

10

符合统筹区规划

符合统筹区定点医药机构资源配置规划，零售药店配置标准和结构标准

指标

类型

序号

评估项目

及分值

分值

评分标准

评估

情况

得分

评估

指标

1

场所布局

10

与相近定点零售药店的最小步行间距，300米以下不得分；300至500米得5分；500米至800米的，得8分；800米（含）至1000米的，得10分。

2

合理定价

10

按照公平、合法、诚实守信原则对药品、医用耗材、医疗器械等进行明码标价。定价或标识不规范的，发现1例扣1分，最多扣5分;有投诉举报价格的，发现1例扣1分，最多扣5分。

3

药品分类

15

按药品经营质量管理规范要求，营业场所内医保刷卡及非医保刷卡类，合理分区，所售商品价格标识明显。未分区管理扣15分，无价格标识的一种药品扣1分，扣完为止。

4

销售管理

10

是否实行药品明码标价；标价是否高于实际售价；标价与药品是否对应；是否存在伪造随货同行票据等行为。发现一项扣5分，扣完为止。

5

制度建设

15

建立符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度