手术时咬骨剪断裂残留在患者颅内案例分析及预防.docx

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手术时咬骨剪断裂残留在患者颅内案例分析及预防

【事件经过】

患者蒋女士,49岁,因“反复头痛、呕吐2天,意识不清6小时”急诊入院。

诊断:1.右额颞顶硬膜下血肿并脑疝形成;2.右顶叶脑内血肿;

3.蛛网膜下腔出血。

入院后在气管插管全麻下行“右额颞顶开颅脑内血肿、硬膜下血肿清除和去骨瓣减压术。”开颅过程中多次使用咬骨剪剪开颅骨后,骨剪前端约0.2cm断裂,查找术野及台下,未见残端,检查断端,有残旧性细小裂痕。术后头颅CT示:“残片位于额叶皮质下”。

【事件分类】

事件分类:II类事件(有后果事件),发生不良事件,且造成患者伤害;

事件定级:F级,不良事件造成患者暂

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