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编号:

燃气经营许可申请书

申请企也名称（公章）________________________________

西安市市政公用局制

填写须知

一、除别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内

容。

二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字

迹要端正清楚。

三、项目填写不下时可加附页。

四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。

五、名称、地址一律使用全称。

六、表内项目没有内容填写的，应写“无

七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。

八、本申请书填写一式三份。

企业基本情况

企业名称或预

核准名称

注册地址及邮

编

注册资本万元

法定代表人

身份证号

或企业负责人

办公

联系

联系人姓名

电话

手机

电子邮箱传真

工商注册号或预核准通知书编号

开户银行及帐号

工商注册期限自年月日至年月日

燃气质量工程监督

备案号及日期

燃气种类和

供气方式

企业人员的基本情况

从事燃气专

专职/

类别姓名性别文化程度职务及岗位业工作年限身份证编号安全资格证书编号

兼职

（年）

企业主要

负责人

安全主管

部门人员

燃气专业主要操作人员基本情况

从事本工

从事燃气受过何种燃气专业技术培训、

姓名性别文化程度种年限专职/兼职

专业岗位取得何种证书

（年）

管道燃气供应情况天（然气公司用表）

气源供应单位

（附供气协议）

供气区域

最大供应能力储气能力

立（方米/日）