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医院消毒隔离督导检查表

一、组织管理与制度落实

1.消毒隔离制度体系

（1）查阅医院感染管理委员会年度工作计划，是否将消毒隔离工作纳入重点内容，明确责任部门（医院感染管理科）及责任人（院感科主任）。

（2）检查是否制定《医院消毒隔离工作制度》《诊疗器械消毒灭菌操作规范》《医疗废物分类管理办法》《多重耐药菌医院感染预防与控制措施》等专项制度，制度内容是否符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-2012）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）等最新行业标准，是否涵盖门急诊、病房、手术室、ICU、供应室等全部门类。

（3）抽查2个临床科室（如呼吸内科、骨科）的科室级消毒隔离制度，是否结合科室特点细化院级制度（如呼吸科增加飞沫隔离具体流程，骨科增加手术器械预处理要求），是否经科主任审核并留存备案记录。

2.培训与考核

（1）检查医院年度消毒隔离培训计划，是否包含手卫生、医疗废物分类、消毒剂使用、隔离技术等核心内容，培训频次是否≥每季度1次（抽查1-6月培训记录，实际开展4次，内容涵盖“新规范解读”“多重耐药菌防控”“内镜清洗消毒”“疫情常态化下消毒要点”）。

（2）抽查近3个月培训签到表（6月20日“内镜消毒专题培训”应到45人，实到43人，缺岗2人补训记录完整；5月15日“手卫生规范培训”签到表签字清晰，无代签）。

（3）调取近3个月考核试卷（6月考核内容为“医疗废物分类”，平均分92分；5月考核“手卫生时机”，平均分89分），查看不合格人员（≤60分）的补考记录（5月考核中护士张某58分，6月2日补考75分，有试卷及批改记录）。

3.督导与整改

（1）检查院感科消毒隔离督导记录（1-6月共开展6次全院督导，其中2次专项督导“手术室消毒”“供应室灭菌质量”），每次督导是否形成问题清单（如4月督导发现急诊科治疗车表面有血渍残留，ICU空气消毒记录不完整）。

（2）抽查问题整改反馈单（急诊科治疗车问题于4月15日整改，提交清洁后照片及护士培训记录；ICU空气消毒记录于4月20日完善，补充每日消毒时间及执行人签字），整改完成率100%。

（3）检查科室自查记录（呼吸内科5月自查记录显示“治疗室紫外线灯强度检测合格，体温计消毒方法正确”；儿科5月自查发现“雾化面罩清洗不彻底”，当日整改并记录），科室自查频次是否≥每周1次（抽查3个科室，均符合）。

二、环境与物体表面消毒管理

1.区域划分与消毒频次

（1）清洁区（医生办公室、护士站）：检查桌面、电脑键盘、电话等物体表面，消毒频次应≥每日1次（抽查护士站电话表面，6月25日15:00消毒记录显示“含氯消毒液擦拭，执行人李某”）；地面使用湿式清扫，消毒频次≥每日1次（检查医生办公室地面，无明显污渍，6月25日14:30消毒记录完整）。

（2）潜在污染区（走廊、治疗室）：治疗室台面、治疗车表面消毒频次≥每日2次（抽查治疗车，6月25日8:00、16:00各消毒1次，消毒剂为500mg/L含氯消毒液，作用30分钟后干燥）；走廊地面消毒频次≥每日2次（查看消毒记录，6月25日7:30、18:00各消毒1次，使用2000mg/L含氯消毒液，遇污染时随时消毒）。

（3）污染区（感染性疾病科病房、发热门诊）：病房床头柜、门把手等高频接触表面消毒频次≥每日3次（抽查感染科203病房床头柜，6月25日9:00、13:00、17:00消毒记录完整，使用1000mg/L含氯消毒液）；地面消毒频次≥每日3次（查看地面，无明显污染物，6月25日8:30、12:30、16:30消毒记录显示“1000mg/L含氯消毒液，作用30分钟”）；患者出院后终末消毒是否执行（抽查201病房，患者6月24日出院，6月25日10:00进行终末消毒，使用过氧乙酸熏蒸2小时，物体表面擦拭消毒，记录包含消毒方法、时间、执行人及效果评价）。

2.消毒剂管理

（1）检查科室现用消毒剂（治疗室含氯消毒液、供应室戊二醛、内镜室邻苯二甲醛）的标识是否完整（名称、浓度、配制时间、有效期），含氯消毒液配制时间为6月25日8:00，有效期24小时（符合要求）；戊二醛浓度为2%，配制时间6月24日，有效期14天（符合要求）。

（2）抽查消毒剂浓度监测记录（含氯消毒液每日监测，6月25日监测浓度为505mg/L，符合500±50mg/L标准；戊二醛每周监测，6月20日监测浓度2.1%，符合≥2%标准），记录是否完整（有监测人、时间、结果）。

（3）检查消毒剂存放环境（治疗室消毒品柜温度25℃，通风良好，无与食品、药品混放；供应室戊二醛存放柜上锁，标识“有毒，专人管理”），是否符合“密闭、避光、阴凉”要求。

三、医疗废物分类与处置

1.分类收集