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成人初治急性髓系白血病(AML)临床路径(县级医院版)

成人初治急性髓系白血病(AML)患者入院后，首先需进行全面系统的病史采集，包括起病时间、主要症状（如贫血相关的乏力、头晕、活动后心悸，出血表现如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血，感染相关的发热、咳嗽、咳痰、咽痛等），既往有无血液病史、肿瘤病史、化疗放疗史，家族中有无类似疾病患者。体格检查重点关注贫血貌（睑结膜、甲床苍白）、皮肤黏膜出血点或瘀斑、口腔黏膜溃疡或真菌感染、浅表淋巴结肿大（尤其颈部、腋窝、腹股沟）、肝脾肿大程度，听诊双肺呼吸音有无啰音、心脏有无杂音，神经系统检查排除中枢神经系统白血病（如脑膜刺激征、颅神经受累表现）。

实验室检查项目需分层次进行，基础检查在县级医院完成，复杂项目外送。血常规及血涂片分类需立即检测，关注白细胞计数（可增高、正常或降低）、血红蛋白及血小板水平，血涂片查找原始及幼稚细胞（若发现≥20%原始细胞可初步提示AML）。骨髓穿刺术在局部麻醉下进行（通常选择髂后上棘），抽取骨髓液行形态学检查（瑞氏染色），原始细胞比例≥20%结合细胞化学染色（过氧化物酶POX、苏丹黑BSB、非特异性酯酶NSE及氟化钠抑制试验）可初步分型（如POX阳性3%支持髓系）；同时留取骨髓液送上级医院行免疫分型（流式细胞术检测CD13、CD33、CD117、MPO等髓系标志物）、细胞遗传学（染色体核型分析，如t(8;21)、inv(16)等预后良好核型）及分子生物学检测（NPM1、FLT3-ITD、CEBPA双突变等基因突变）。生化检查包括肝功能（ALT、AST、胆红素、白蛋白）、肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸）、电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）、乳酸脱氢酶（LDH，升高提示肿瘤负荷高）、心肌酶谱（CK-MB、肌钙蛋白），凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）排查DIC风险。感染相关筛查：乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体，发热患者行血培养（需在使用抗生素前采集2套，每套包括需氧瓶和厌氧瓶）、尿培养、痰培养（若有咳嗽咳痰），胸部CT平扫评估肺部感染或浸润，心电图及心脏超声（LVEF）评估心脏功能（尤其使用蒽环类药物前）。

治疗前准备阶段，需向患者及家属详细告知病情、治疗目标（诱导缓解、巩固治疗）、化疗方案选择依据、预期疗效及可能风险（感染、出血、脏器损伤、治疗失败等），签署化疗知情同意书、输血治疗同意书、中心静脉导管置入同意书（若有创操作）。体能状态评估采用ECOG评分，0-2分患者可耐受标准化疗，3-4分需调整方案强度。脏器功能评估结果异常者需纠正：贫血患者血红蛋白80g/L或有明显贫血症状时输注红细胞悬液；血小板20×10?/L或有活动性出血（如牙龈出血、黑便）时输注单采血小板；中性粒细胞缺乏伴发热者先经验性抗感染治疗（如哌拉西林他唑巴坦2.25gq6hiv或头孢吡肟2gq8hiv），待病原学结果回报后调整；电解质紊乱如低钾血症（3.5mmol/L）予口服或静脉补钾，低镁血症（0.7mmol/L）补充硫酸镁；高尿酸血症（480μmol/L）予别嘌醇0.1gtidpo或非布司他40mgqdpo，同时水化（补液量2000-3000ml/d）维持尿量100ml/h。中心静脉导管（PICC或锁骨下静脉导管）置入由经验丰富的医师操作，术后行胸片确认导管位置，每日换药预防感染。

诱导缓解治疗方案选择需结合患者年龄、体能状态及合并症。对于年龄60岁、ECOG0-1分、无严重脏器功能不全患者，首选DA方案：柔红霉素45mg/m2（体表面积按身高体重计算：体表面积(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×体重(kg)-0.1529）加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注30分钟，第1-3天；阿糖胞苷100mg/m2加入0.9%氯化钠注射液500ml中持续静脉滴注24小时（或分2次，每12小时静脉滴注1次，每次持续1-2小时），第1-7天。若患者体重70kg或基线白细胞100×10?/L，柔红霉素可增至60mg/m2以增强疗效。年龄60-75岁或ECOG2分患者，采用IA方案：伊达比星8mg/m2加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注30分钟，第1-3天（心脏毒性较柔红霉素低）；阿糖胞苷用法同DA方案。对于年龄75岁、ECOG3-4分或合并严重心肺疾病、肝肾功能不全患者，选用CAG方案：阿柔比星20mg加入0.9%氯化钠注射液20ml静脉推注，第1-4天；阿糖胞苷10mg/m2皮下注射，每12小时1次，第1-14天；重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）200μg/m2皮下注射，第1-14天（若白细胞计数20×10?/L暂停使用，待降至10×10?/L后恢复）。化疗期间每日监测体温4次，记录出入量；血常规每2日检测1次，化疗结束后进入骨髓抑制期