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牙科洗牙服务合同2025年最新版本

甲方（患者/服务接受方）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号]，联系电话：[患者电话/邮箱]

乙方（医疗服务提供方）：[牙科诊所名称]，统一社会信用代码：[诊所统一社会信用代码]，法定代表人/负责人：[负责人姓名]，地址：[诊所地址]，联系电话：[诊所电话]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方处接受牙科洗牙服务事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

甲方同意在乙方处接受一次标准牙科洗牙（洁牙）服务。该服务包括：由乙方指派的具备相应资质的牙科医师或口腔卫生师使用专业器械清除全口牙面的牙结石、牙菌斑；对清除牙结石、牙菌斑后的牙面进行抛光处理，使其恢复光滑；可能包含口腔卫生宣教、基本口腔检查等内容。具体服务流程及标准参照乙方公示的相关规范。

第二条服务费用与支付

1.本合同项下牙科洗牙服务的收费标准为人民币[具体金额]元（大写：人民币[大写金额]元整）。

2.该费用包含上述第一条所述的全部服务项目。

3.甲方应于服务开始前/服务完成后（选择一项或约定具体时间点，例如：预约时）向乙方支付全部服务费用。

4.甲方可接受的支付方式包括：现金支付、银行卡刷卡支付、支付宝支付、微信支付。

5.乙方在收到甲方服务费用后，应向甲方开具合法有效的发票或收据。

第三条双方权利与义务

甲方的权利与义务：

1.有权要求乙方按照合同约定提供服务，并确保服务过程符合医疗安全规范。

2.有权了解自身口腔健康状况下进行洗牙服务的风险。

3.应如实告知乙方自己的口腔健康状况，包括但不限于牙周炎、牙龈炎、过敏史、正在服用的药物、既往病史等，如有隐瞒或不实告知，导致服务中出现意外或不良后果的，甲方应承担相应责任。

4.应积极配合乙方医师或卫生师进行问诊、检查及相关操作。

5.应遵守乙方的门诊规章制度，如保持安静、不随身携带危险品、不乱扔垃圾等。

6.应按照合同约定按时足额支付服务费用。

乙方的权利与义务：

1.有权按照约定收取服务费用。

2.有权要求甲方提供真实、准确的口腔健康信息。

3.应确保提供服务的医师或卫生师具备相应的执业资质。

4.应严格按照国家及行业相关医疗规范和操作规程提供洗牙服务，确保服务质量和安全。

5.应提供安全、卫生、舒适的就诊环境。

6.应在服务前向甲方告知常规风险，如牙髓敏感、牙龈出血、牙齿暂时性松动等，并提示甲方了解。

7.应对甲方的个人健康信息及隐私严格保密。

8.应向甲方提供清晰的费用明细和合法有效的票据。

第四条风险告知与免责

1.乙方已向甲方充分告知洗牙服务可能存在的常规风险和不适，包括但不限于：治疗中或治疗后短期内可能出现的牙齿酸软、敏感；牙龈可能出现的轻微出血；治疗区域牙齿的暂时性轻微松动；对某些消毒剂、药物或材料可能的不适反应等。

2.甲方确认已理解并清楚上述告知内容。

3.若因甲方未如实告知其特殊健康状况（例如，未告知患有未控制的糖尿病、出血性疾病、对某种药物严重过敏、心脏疾病等，或未告知某些口腔内隐藏的病变），或因甲方自身牙齿、牙周组织存在特殊、严重病变（例如，牙周炎急性活动期、未控制的龋齿、牙齿隐裂、牙根尖周炎等），导致在洗牙过程中出现意外、不良后果或原有病情加重/引发新的健康问题，乙方在已尽到充分告知和必要提示义务的前提下，不承担相应责任。

4.对于因乙方医师或卫生师严格遵循操作规范、尽到专业注意义务所无法预见或避免的、非由乙方直接操作过失造成的甲方健康问题，乙方不承担责任。

5.洗牙过程中可能出现的轻微、暂时性不适，如术后牙本质敏感，在乙方已尽到规范操作和告知义务的情况下，通常不视为乙方违约或侵权。

第五条隐私保护

乙方承诺，将严格保护甲方在服务过程中提供的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、口腔健康信息等），未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露，除非法律法规另有规定或为甲方提供更好的医疗服务所必需。

第六条合同的变更、解除与终止

1.对本合同的任何修改，须经甲乙双方协商一致，并签署书面补充协议。

2.除本合同另有约定外，任何一方如需解除本合同，应提前[约定天数，例如：三]天书面通知对方，并承担相应的责任（例如，已支付费用不予退还，或按约定比例退还）。

3.若因不可抗力（如自然灾害、战争、政府行为等）导致本合同无法继续履行，双方均可解除本合同，互不承担违约责任。

第七条争议解决

因履行本合同所发生的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

第八条通知与送达

1.双方确认本合同