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眼科视光服务协议（2025年青少年视力恢复）

甲方（服务提供方）：[机构全称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[机构地址]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

乙方（服务接受方监护人）：[监护人姓名]

与服务接受方关系：[关系]

身份证号码：[监护人身份证号码]

地址：[监护人地址]

服务接受方（青少年）：[青少年姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[YYYY年MM月DD日]

身份证号码（如有）：[青少年身份证号码]

学生证号/学籍信息（如有）：[相关信息]

鉴于甲方拥有开展眼科视光服务的专业资质和条件，愿意为青少年提供视力恢复相关服务；乙方愿意代为服务接受方参加甲方提供的“青少年视力恢复”项目服务。根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国消费者权益保护法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方为其监护人下的服务接受方接受甲方提供的眼科视光服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与标准

1.1甲方为服务接受方提供以下眼科视光服务，具体包括但不限于：

（1）进行包括但不限于视力、屈光度、眼压、裂隙灯检查、眼底检查（或根据年龄和情况安排）、眼轴长度测量、角膜曲率测量等在内的全面眼部健康检查；

（2）根据检查结果，由专业视光师或医生为服务接受方进行视力状况评估；

（3）结合服务接受方的具体情况，制定个性化的视力改善服务方案，方案可能包括光学矫正建议、非光学矫正训练指导（如视觉功能训练、眼部保健操指导等）、生活方式与用眼习惯改善建议等；

（4）按照约定方案，为服务接受方提供定期的视光服务，包括但不限于复诊评估、训练指导、矫治器佩戴指导或调整等；

（5）在服务过程中，为服务接受方建立并保存眼健康档案，记录相关检查结果、服务过程及效果；

（6）根据协议约定提供其他辅助性服务，如视力健康知识科普讲座参与权等。

1.2甲方保证提供的服务符合国家及行业相关服务标准和规范，服务人员具备相应的执业资格。

第二条服务周期与时间安排

2.1本协议项下的服务总周期为自[起始日期]至[终止日期]，共计[服务时长]。

2.2服务具体时间安排如下：服务接受方需按照甲方制定的安排，在[频率，如每周一次/每两周一次等]参与服务。每次服务的具体时间段或预约方式以甲方通知为准。服务接受方应按时到达约定地点接受服务，如有特殊情况需提前[提前时间，如24小时]与甲方沟通并安排。

第三条服务费用与支付

3.1本协议项下服务的总费用为人民币[总金额]元（大写：[金额大写]）。

3.2费用构成包括但不限于：检查费、方案设计费、[具体服务项目费用，如治疗费、材料费、复诊费等，如适用]。

3.3乙方应按以下方式向甲方支付服务费用：

（1）签约时支付首期费用人民币[金额]元（大写：[金额大写]）；

（2）在服务周期内，根据甲方通知，于[支付时间节点，如每完成一个阶段/每季度]支付剩余费用或周期费用人民币[金额]元（大写：[金额大写]）；

（3）其他约定方式：[如有，请列明]。

3.4支付方式：乙方可通过[具体支付方式，如银行转账、现金、在线支付等]向甲方指定账户或现场支付。

3.5甲方收取费用后，应向乙方提供合法有效的收款凭证。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）有权按照本协议约定向乙方收取服务费用；

（2）有权要求乙方保证服务接受方按时参加服务，并遵守服务场所的相关规定；

（3）有义务按照本协议第一条约定的内容和标准，为服务接受方提供专业、规范的眼科视光服务；

（4）有义务保证参与服务的人员具备相应的执业资格；

（5）有义务为服务接受方建立并妥善保管其眼健康档案，保护服务接受方的个人健康信息隐私；

（6）有义务在服务前向乙方充分告知服务内容、预期效果、潜在风险及可能出现的并发症，并可能提供书面风险告知书供乙方阅读确认；

（7）有义务配合乙方了解服务接受方的服务体验和效果反馈。

4.2乙方的权利与义务：

（1）有权要求甲方按照本协议约定提供服务，并有权了解服务详情及服务接受方的检查报告、服务记录等（涉及商业秘密或个人隐私的部分除外）；

（2）有权获得符合标准的视力恢复服务；

（3）有义务如实、完整地告知甲方服务接受方的健康状况、既往病史、过敏史、所患疾病及正在使用的药物等真实信息，不得隐瞒或提供虚假信息；

（4）有义务保证服务接受方按时参加约定的服务项目，并积极配合甲方的检查和治疗；

（5）有义务督促和指导服务接受方遵守用眼卫生和健康生活指导；

（6）有义务按照本协议约定按时