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眼科视光配镜协议（2025年儿童视力保护）

甲方（服务提供方）：________________________

地址：____________________________________

法定代表人/负责人：________________________

联系电话：________________________________

乙方（服务接受方）：

儿童姓名：________________________________

性别：_________出生日期：____________________

监护人姓名：________________________________

身份证号码：_______________________________

与儿童关系：_______________________________

联系电话：________________________________

地址：___________________________________

鉴于乙方希望为儿童进行眼科视光检查及配镜服务，甲方同意提供相关服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方儿童提供以下服务：

（1）进行全面的视光检查，包括但不限于：裸眼视力检查、电脑验光、散瞳验光、眼压测量、裂隙灯检查、眼底检查（或根据年龄和情况安排）、眼位及眼动检查、辨识功能检查等。

（2）根据检查结果，为乙方提供详细的视光评估报告和配镜建议。

（3）如乙方选择配镜，甲方根据乙方确认的镜片参数和镜框选择，为儿童提供验配服务，包括但不限于：镜片定制、镜框调整、试戴确认等。

（4）根据儿童视力状况及需要，提供相应的近视防控指导或服务，如角膜塑形镜（OK镜）的验配指导、护理培训及定期复查安排等（如包含）。

1.2服务的具体项目、标准及流程应符合国家及行业关于儿童青少年近视防控的最新标准和技术规范。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下服务的费用构成如下：

（1）视光检查费：人民币_________元。

（2）镜片费：_________________________元（具体品牌、型号、参数：_________________________）。

（3）镜框费：人民币_________元（具体品牌、型号、材质：_________________________）。

（4）加工费/验配费：人民币_________元。

（5）其他费用（如复查费、特殊材料费等）：人民币_________元。

2.2上述费用合计人民币（大写）_________________________元（小写）______________。

2.3费用支付方式：

（1）乙方应于本协议签订时/视光检查完成时/配镜完成时，向甲方支付全部服务费用。

（2）支付方式：现金/银行转账/微信/支付宝等（选择一项）。

（3）甲方收款后应向乙方开具相应金额的发票或收据。

第三条双方权利与义务

3.1乙方的权利与义务：

（1）有权获得安全、规范、专业的视光检查和配镜服务。

（2）有权了解服务的具体内容、流程、收费标准及检查结果。

（3）有权对不符合要求的服务或产品提出异议。

（4）应如实告知甲方儿童的健康状况、既往病史、过敏史（特别是对金属、塑料、胶水、消毒剂、镜片材料等的过敏情况）。

（5）应确保儿童在服务过程中听从甲方工作人员的指导，配合完成各项检查。

（6）应按照约定按时足额支付服务费用。

（7）应按照甲方或专业人士的指导，教育儿童正确佩戴、使用和清洁眼镜，并按计划进行复查。

（8）应妥善保管配戴的镜片和镜框，避免损坏或丢失。

（9）遵守甲方的规章制度，维护服务场所秩序。

3.2甲方的权利与义务：

（1）有权按照协议约定收取服务费用。

（2）有权要求乙方提供进行视光检查所需的真实、准确信息。

（3）应配备具备相应资质的视光师或眼科医师提供服务。

（4）应使用符合国家相关标准、质量和安全要求的检查设备、验光设备、镜片、镜框及消毒用品。

（5）应为儿童提供清洁、卫生、安全的检查和配镜环境。

（6）应严格按照专业规范和操作规程为儿童进行视光检查和验光配镜。

（7）应向乙方（或监护人）清晰、准确地告知检查结果、配镜方案及可能存在的风险，特别是对于OK镜等特殊产品，需详细说明适应症、禁忌症、使用风险、护理要求及并发症。

（8）保证提供的