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眼科视光配镜协议（2025年儿童用眼健康）

眼科视光配镜协议

本协议由以下双方于______年______月______日在______签署：

服务提供方（以下简称“机构”）：

名称：________________________

地址：________________________

统一社会信用代码/注册号：________________________

联系人：________________________

联系电话：________________________

服务接受方（以下简称“监护人”）：

姓名：________________________

身份证号码：________________________

联系地址：________________________

联系电话：________________________

系儿童/青少年（以下简称“儿童”）法定监护人，儿童姓名：________________________，年龄：______岁，身份证号码（如有）：________________________

鉴于机构拥有专业的眼科视光服务能力和设备，监护人为保障儿童眼健康，拟委托机构为儿童提供眼科检查、视光评估及相关配镜服务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经平等协商，达成如下协议：

第一条服务内容与流程

1.1机构为儿童提供以下服务：

(1)根据协议约定执行眼健康检查，包括但不限于裸眼视力、眼压、眼轴长度、眼底检查（可能含散瞳）、裂隙灯检查、色觉检查等。

(2)进行视光评估，包括电脑验光、散瞳验光/主观验光复核，确定儿童屈光度数。

(3)根据视光评估结果和儿童用眼需求，提供配镜建议。如需配镜，包括：

a.提供符合儿童年龄和度数要求的镜框选择，材质、品牌、款式及价格由监护人自行挑选，具体以最终选定为准。

b.提供符合儿童度数和需求的眼镜片选择，如单光镜片、非球面镜片、防蓝光镜片、抗疲劳镜片等，具体类型、品牌及价格由监护人自行挑选，具体以最终选定为准。

c.提供镜片与镜框的组装、加工服务，包括镀膜、打孔、调整等，具体项目及费用以监护人最终确认为准。

(4)提供儿童用眼卫生、读写姿势、户外活动建议、电子产品使用规范等用眼健康指导。

1.2服务流程：监护人首先带儿童至机构进行预约登记，根据机构安排进行眼健康检查和视光评估，评估完成后如需配镜，则进行镜片和镜框的选择，确认最终方案并支付费用，机构按规定周期完成配镜加工，最后交付给监护人。

第二条服务费用与支付

2.1本协议项下服务费用总额为人民币______元（大写：________________________），包括但不限于各项检查费、验光费、评估费、所选镜片费、镜框费、加工费等。具体费用明细如下：

(1)眼健康检查费：人民币______元；

(2)视光评估费：人民币______元；

(3)镜片费（______款式，______片）：人民币______元；

(4)镜框费（______款式，______只）：人民币______元；

(5)加工费：人民币______元；

(6)其他费用（如有）：人民币______元。

2.2支付方式：监护人选择以下第______种方式支付费用：

(1)现金支付；

(2)银行卡支付；

(3)在线支付。

2.3支付时间与方式：

(1)预约登记时支付定金（如有）人民币______元；

(2)完成检查和验光后支付服务费及验光费总额人民币______元；

(3)确认最终配镜方案并选定镜片、镜框后支付配镜预付款人民币______元；

(4)配镜加工完成后支付尾款人民币______元。

2.4如机构提供折扣或优惠活动，具体优惠条件为：________________________。

第三条双方权利与义务

3.1机构的权利与义务：

(1)享有按协议约定收取服务费用的权利。

(2)有权要求监护人为儿童提供真实、准确的既往病史、过敏史、用药史等必要信息，并配合完成检查。

(3)必须使用合法、合规的设备和药品，确保服务质量。

(4)必须由具备相应资质的专业人员为儿童提供服务。

(5)对检查结果和评估意见应进行清晰、准确的告知，并提供专业的配镜建议。

(6)按照约定时间完成配镜加工，保证配镜产品质量。

(7)对监护人和儿童的个人信息及健康数据