DB3709_T007-2022_医养结合机构老年人健康档案管理规范_泰安市 conv.pdfVIP

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CCSA00

3709

泰安市地方标准

DB3709/T007—2022

医养结合机构老年人健康档案管理规范

Technicalspecificationforhealtharchivesoftheelderlyinmedicalandnursing

institutions

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DB3709/T007—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由泰安市卫生健康委员会提出。

本文件由泰安市卫生健康委员会归口。

本文件起草单位：泰安市泰山医养中心。

本文件主要起草人：王越、张娟、李来晓、钱爱翠、周鹏、卢爱霞、田芳、张福勇、李菲、王燕、

闫琳、宋伟贞、王静、崔贤、李玉鑫。

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DB3709/T007—2022

医养结合机构老年人健康档案管理规范

1范围

本文件规定了医养结合机构（以下简称机构）老年人健康档案的基本要求、档案内容、记录要求及

档案管理。

本文件适用于医养结合机构记录和管理老年人健康档案。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

健康档案healthrecord

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DB3709/T007—2022

4.4电子健康档案应打印归档。

4.5老年人健康档案建档率100%。

5档案内容

5.1老年人健康档案宜包括老年人的基本信息、老年人入院健康记录、老年人能力评估表、健康体检

表、医师巡诊记录、护理记录单、生活照护记录单、知情同意书、医疗护理风险告知与沟通协议书等。

5.2基本信息内容宜包括姓名、性别、年龄、籍贯、身份证号、民族、婚姻、户口住址、原工作单位、

原职业、联系人等基本信息。参见资料性附录A。

5.3入院健康记录包括姓名、性别、年龄、既往疾病、一般情况包括饮食、睡眠、大小便，语言、肢

体活动等，目前情况包括辅助检查、化验检查、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料

性附录B。

5.4老人能力评估表包括姓名、性别、年龄、身份证号、生活方式、健康状况、老年人日常生活能力

及简易智能精神状态等内容。参见资料性附录C、D、E。

5.5健康体检表内容宜包括姓名、性别、年龄、体检日期、既往病史、用药史、体格检查、血常规、

胸片等检查项目、现存健康主要问题、健康评价、健康指导等。参见资料性附录F。

5.6医师巡诊记录包括姓名、性别、年龄、档案号、病情观察及处理记录、记录时间、医生签名。参

见资料性附录G。

5.7护理记录单包括姓名、性别、年龄、档案号、生命体征、异常情况及处理措施等。参见资