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非计划手术规范管理流程指南

前言

在医疗机构的日常运营中，非计划手术作为一种特殊情况，其管理的规范性与高效性直接关系到患者安全、医疗质量以及医疗资源的优化配置。为进一步加强对此类手术的全过程管理，明确各相关部门与人员的职责，提升应急响应能力与决策水平，特制定本指南。本指南旨在为各级医疗机构提供一套相对完整、具有实操性的非计划手术管理框架，以期最大限度地保障患者权益，降低医疗风险。

一、定义与范畴

1.1非计划手术的定义

非计划手术，通常指在常规医疗计划之外，因患者病情突然变化、术前评估未能完全预见的情况、或其他不可预见的医疗需求而临时决定并实施的手术。此类手术往往具有一定的紧迫性，需要医疗团队快速响应与决策。

1.2非计划手术的主要范畴

本指南所指非计划手术主要包括（但不限于）以下情形：

*患者在住院期间，病情突发恶化，如急性大出血、脏器穿孔、严重感染等，需紧急实施的手术。

*门诊或急诊就诊患者，经初步评估后，需立即或尽快实施的紧急手术。

*已安排的择期手术患者，在术前准备阶段或等待手术期间，出现病情显著变化，需要更改原手术方案、提前手术时间或新增紧急手术。

*术后早期（通常指术后24-72小时内，具体时限可由医疗机构自行界定）因并发症（如术后出血、切口裂开、严重感染等）需再次手术干预。

*其他经医疗管理部门或相关专业组评估认定为非计划性质的手术。

二、基本原则

2.1生命至上原则

在处理非计划手术时，必须始终将患者生命安全放在首位，对于危及生命的紧急情况，应立即启动应急响应机制，优先保障手术实施。

2.2快速响应与高效决策原则

建立健全快速评估、快速决策、快速协调的工作机制，确保信息传递畅通，各环节无缝衔接，最大限度缩短术前准备时间。

2.3多学科协作原则

强调临床科室、手术室、麻醉科、影像科、检验科、输血科及其他相关辅助科室的紧密协作，发挥团队整体优势。

2.4全程记录与追溯原则

对非计划手术的决策过程、病情变化、手术经过、术后处理及相关沟通等关键环节进行详细、及时、准确的记录，确保医疗行为的可追溯性。

2.5持续改进原则

定期对非计划手术的发生情况、处理过程、结局进行汇总分析，总结经验教训，不断优化管理流程，提升医疗质量。

三、组织架构与职责分工

3.1医院层面

医疗机构应成立由院领导牵头，医务管理部门负责日常协调，相关临床科室、手术室、麻醉科、护理部等共同参与的非计划手术管理小组，负责制度制定、组织实施、监督检查与持续改进。

3.2临床科室层面

*科室主任/副主任：作为本科室非计划手术管理的第一责任人，负责组织协调本科室非计划手术的评估、决策、人员调配及质量控制。

*主诊医师/主管医师：负责患者病情的初步评估，提出手术指征，参与手术决策，完善术前准备，主导或参与手术实施，并负责术后患者的管理与病情记录。

*病房护士：负责快速执行医嘱，做好患者术前准备、信息核对、术中配合及术后护理观察。

3.3手术室层面

*手术室护士长/负责人：负责非计划手术的应急调度，协调手术间、器械、耗材等资源，确保手术顺利进行。

*手术室护士：根据通知快速做好手术间准备，严格执行查对制度，配合手术医师完成手术。

3.4麻醉科层面

*麻醉科主任/副主任：负责协调麻醉资源，确保麻醉医师及时到位，指导疑难危重患者的麻醉处理。

*麻醉医师：接到通知后迅速到达，参与术前评估与风险研判，制定麻醉方案，实施麻醉并监测术中患者生命体征，参与术后复苏。

3.5医务管理部门

负责非计划手术管理制度的解释与监督执行，协调解决跨部门问题，组织病例讨论与质量分析，收集、整理、上报相关数据信息。

四、非计划手术管理流程

4.1评估与决策

*初步评估：当患者出现需要紧急手术干预的情况时，主管医师应立即进行病情评估，明确手术指征、初步手术方式及预期风险。

*快速决策：对于明确的紧急手术指征，主管医师应立即向科室主任或二线值班医师汇报。根据病情紧急程度，可启动科内快速讨论或多学科急会诊，迅速做出手术决策。决策过程应体现时效性，避免不必要的延误。

*分级启动：根据手术紧急程度和资源需求，可设定不同级别的响应启动机制。例如，对于危及生命的极紧急情况，可直接启动最高级别响应，调动一切必要资源。

4.2通知与协调

*信息传递：一旦手术决策确定，主管医师应立即通知手术室（或通过医院统一的应急调度平台），明确告知患者基本信息、诊断、拟行手术方式、手术紧急程度、预计到达手术室时间及特殊准备需求（如血制品、特殊器械等）。

*资源协调：手术室接到通知后，护士长或当班负责人应立即根据手术需求和现有资源情况，协调安排手术间，并通知相关麻醉医师、手术护士及消毒供应中心等。必要