肺移植术中ECLS应用指南解读PPT课件.pptxVIP

2024ISHLT共识声明：肺移植围手术期ECLS的应用—第II部分：术中注意事项解读ECLS应用关键要点解析

目录第一章第二章第三章多学科团队整合ECLS计划阶段ECLS实施阶段

目录第四章第五章第六章ECLS管理策略ECLS监测方案专家建议总结与优化

多学科团队整合1.

团队组成与核心专家角色移植外科专家：主导供肺评估与植入手术决策，负责术中技术难点处理（如胸腔粘连分离、血管吻合），需具备复杂胸腔手术经验及快速应变能力。体外生命支持（ECLS）团队：由灌注师和麻醉医生组成，负责ECMO/CPB设备管理，实时监测血流动力学参数，调整抗凝策略，预防血栓或出血并发症。重症监护医生：参与术中循环与呼吸管理，制定术后转入ICU的过渡方案，重点防控原发性移植物功能障碍（PGD）和右心衰竭。

标准化交接流程建立供体信息、术中事件、ECLS参数的电子化共享平台，确保麻醉、外科、灌注团队实时同步数据，减少信息传递误差。多学科术前会议针对高风险病例（如CTD患者），联合心内、呼吸、风湿免疫科讨论手术入路、ECLS启用时机及免疫抑制方案，形成个性化预案。术中紧急响应协议设定明确的分级预警机制（如肺动脉压力骤升、氧合恶化），由移植外科主刀统一指挥，各团队按预案协同处理。术后联合查房制度手术团队与ICU医生每日共同评估移植物功能、ECLS撤机指征及抗感染策略，确保治疗连续性。跨学科沟通协调机制

模拟演练：定期开展大出血、ECLS故障等危急场景的团队模拟训练，提升成员配合默契度与应急处理效率。设备与人员配置标准化：确保手术室配备双套ECMO系统、TEE监测仪及困难气道车，明确各角色站位与器械传递路径，缩短应急响应时间。关键决策节点共识：在供肺修整完毕、自体肺切除后、移植肺灌注前等阶段，团队需共同确认手术进程及ECLS支持策略，避免单方面决策偏差。术前术中团队协作优化

ECLS计划阶段2.

感染与免疫状态筛查：术前需完成结核菌素试验、痰培养及血清学检测，排除活动性感染。HIV感染者需病毒载量持续抑制满1年，并评估免疫重建情况。终末期肺病评估：需确认患者符合肺移植标准，包括慢性阻塞性肺疾病、特发性肺纤维化等终末期肺病，肺功能严重受损（如FEV125%预计值），且预期寿命短于2年。需排除活动性感染、未控制恶性肿瘤及严重心肝肾功能障碍。血流动力学评估：通过右心导管检查和超声心动图评估肺动脉压力及右心室功能，确认无不可逆右心衰竭。对于合并肺动脉高压者，需评估ECLS对右心负荷的改善潜力。患者评估与ECLS适应症确认

ECLS模式选择：根据患者需求选择VA-ECMO（心源性休克或双心室衰竭）或VV-ECMO（单纯呼吸衰竭），需考虑氧合器类型、泵系统及抗凝方案。对于高风险手术（如二次移植），需备妥双套管或转换装置。团队资源配置：组建包括移植外科、重症医学、灌注师在内的多学科团队，确保24小时ECLS技术支持。术前需确认血库储备充足（如红细胞、血小板），并备妥CRRT联合治疗设备。耗材与药品准备：预充管路需肝素化，备妥膜肺、插管套件及紧急更换工具。药品包括抗凝剂（如肝素、比伐卢定）、血管活性药物（去甲肾上腺素）及免疫抑制剂（他克莫司）。供体-受体匹配验证：通过CT三维重建评估供肺与受体胸腔的解剖兼容性，确保插管位置（如股动静脉或颈内静脉）无血管畸形或血栓。设备选择与资源准备工作

应急预案制定与风险评估制定大出血、管路血栓、氧合器故障的应急流程，包括即刻钳夹、管路更换或转为全流量支持。对于VA-ECMO，需预防下肢缺血（如远端灌注管置入）。术中并发症预案根据ACT或抗Xa水平动态调整抗凝剂量，高风险出血患者可采用局部枸橼酸抗凝。术中需备妥鱼精蛋白及凝血因子复合物应对紧急出血。抗凝管理策略对合并轻度肝肾功能不全者，术中需联合CRRT清除炎症介质，监测乳酸及混合静脉血氧饱和度，避免低灌注导致继发损伤。多器官功能保护

ECLS实施阶段3.

经皮与外科置管对比经皮外周置管采用加固设计，可抗扭结和外部压力，降低负压塌陷风险，适用于快速建立ECLS；外科置管需切开暴露血管，适用于解剖复杂或需长期支持的患者。双腔置管的应用专为右颈内静脉设计的双腔置管，引流腔位于下腔静脉，回输腔开口于右心房，实现单点置管VV-ECMO支持，减少血管损伤并优化血流动力学。中心与外周插管策略中心插管（如主动脉）在肺移植术中为首选，可提供稳定血流；外周插管（股/腋动脉）虽便捷，但需关注肢体缺血风险，两者在PGD3发生率和生存结局上无显著差异。插管技术与部位选择

01ECMO回路需严格预充排除气泡，采用晶体液或血液预充液平衡电解质，避免气体栓塞和凝血激活，确保管路通畅。预充与排气操作02ECLS启动时需逐步增加流量，同步调整血管活性药物剂量，监测平均动脉压、中心静脉压及混合静脉血氧饱和度，防止循环波动