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护理质量监测指标手册

前言

护理质量是医疗卫生服务质量的核心组成部分，直接关系到患者的安全、治疗效果及就医体验。为科学、系统、有效地监测与提升我院护理质量，规范护理行为，保障患者安全，特制定本《护理质量监测指标手册》（以下简称《手册》）。

本《手册》旨在为全院护理单元及护理管理者提供一套相对完善、可操作的质量监测工具。通过对关键护理质量指标的持续追踪、数据分析与反馈应用，识别护理工作中存在的薄弱环节，驱动质量改进措施的落实，最终实现护理质量的持续提升。

本《手册》的制定基于国家相关法律法规、行业标准及最佳实践，并结合我院护理工作的实际情况。适用于我院所有临床护理单元及护理人员。各级护理管理者及全体护理人员均应认真学习、熟练掌握并严格执行本《手册》中的各项规定。

随着护理学科的发展和医疗环境的变化，本《手册》将定期进行评审与修订，以确保其科学性、适用性和先进性。

第一章护理质量监测指标体系构建原则

1.1以患者为中心原则

1.2科学性原则

指标应具有明确的定义、统一的计算方法和可靠的数据来源，能够客观、真实地反映护理质量的实际水平。指标的选取应基于循证依据或成熟的实践经验。

1.3系统性原则

指标体系应全面覆盖护理质量的各个关键维度，包括患者安全、护理过程、护理效果、患者体验、人力资源等，形成相互关联、互为补充的有机整体。

1.4可操作性原则

指标应简洁明了，易于理解和执行。数据收集方法应便捷可行，避免给临床护理工作带来不必要的负担，确保数据的可获得性和准确性。

1.5敏感性与特异性原则

指标应能敏感地反映护理质量的变化，及时发现质量波动。同时，指标应具有较好的特异性，能够准确指向特定的质量问题领域。

1.6动态性与持续改进原则

指标体系并非一成不变，应根据国家政策导向、医院发展目标、临床实践需求以及质量改进的成果进行定期回顾和动态调整，以适应不断变化的内外部环境。

第二章核心护理质量监测指标

2.1患者安全类指标

2.1.1患者跌倒/坠床发生率及伤害率

*指标定义与意义：监测一定时期内，住院患者发生跌倒/坠床的频率以及由此造成伤害的严重程度。该指标直接反映护理单元在患者安全管理，特别是高风险患者评估与干预方面的成效。

*分子：同期住院患者发生跌倒/坠床的例数（可进一步区分有无伤害及伤害程度）。

*分母：同期住院患者累计床日数。

*计算公式：患者跌倒/坠床发生率（‰）=(跌倒/坠床例数÷累计住院床日数)×1000‰

*数据收集周期：每月

*数据来源：不良事件上报系统、护理记录、病志。

*目标值/参考标准：根据医院历史数据及行业基准设定，并持续追求降低。

2.1.2患者压力性损伤（压疮）发生率（院内获得性）

*指标定义与意义：监测一定时期内，住院患者在院内新发生压力性损伤的频率。该指标评估护理单元在压力性损伤预防、风险评估、护理措施落实方面的质量。

*分子：同期住院患者在院内新发生压力性损伤的例数（按分期统计）。

*分母：同期住院患者累计床日数。

*计算公式：院内压力性损伤发生率（‰）=(院内新发生压力性损伤例数÷累计住院床日数)×1000‰

*数据收集周期：每月

*数据来源：压力性损伤上报系统、护理评估记录、伤口护理单。

*目标值/参考标准：根据医院历史数据及行业基准设定，重点关注高危人群的预防效果。

2.1.3非计划性拔管发生率

*指标定义与意义：监测一定时期内，患者在未经医护人员同意的情况下自行拔除或意外脱落各类导管（如气管插管、中心静脉导管、尿管、胃管等）的频率。该指标反映导管固定、护理及患者约束与沟通教育的有效性。

*分子：同期发生非计划性拔管的例数（按导管类型统计）。

*分母：同期某类导管留置总日数。

*计算公式：某类导管非计划性拔管发生率（‰）=(该类导管非计划性拔管例数÷该类导管留置总日数)×1000‰

*数据收集周期：每月

*数据来源：不良事件上报系统、护理记录、病志。

*目标值/参考标准：根据导管类型和医院历史数据设定，力求降至最低。

2.1.4给药错误发生率

*指标定义与意义：监测一定时期内，护理环节发生给药错误（包括品种、剂量、途径、时间、患者错误等）的频率。该指标直接关系到用药安全，是衡量护理核心制度执行力的重要标尺。

*分子：同期护理环节发生给药错误的例数（无论是否造成伤害）。

*分母：同期护理单元执行给药医嘱的总次数。

*计算公式：给药错误发生率（‰）=(给药错误例数÷给药总次数)×1000‰

*数据收集周期：每月

*数据来源：不良事件上报系统、护理差错登记本、给药记录。

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