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颈椎病疑难病例讨论1

引言

颈椎病作为临床常见病、多发病，其诊断与治疗已形成相对规范的路径。然而，在日常临床实践中，我们时常会遇到一些症状不典型、影像学表现与临床体征不完全吻合、或治疗效果欠佳的“疑难病例”。这些病例不仅挑战我们对疾病本质的认知，也考验着我们的临床思辨能力。本次病例讨论旨在通过分享一则具体案例，与各位同道共同探讨颈椎病诊疗过程中的难点与应对策略，以期拓宽思路，提升临床决策水平。

病例介绍

患者，中年男性，主诉“颈肩部酸胀不适伴右上肢间歇性麻木、无力半年余，加重伴行走不稳、踩棉感一月”入院。患者半年前无明显诱因出现颈肩部酸胀，劳累后加重，休息可部分缓解，未予重视。后逐渐出现右上肢尺侧及小指、无名指麻木感，偶有持物无力，曾在外院行颈椎X线片检查提示“颈椎退行性改变”，诊断为“颈椎病”，予以理疗、口服药物等保守治疗，症状时好时坏。一月前，患者自觉上述症状加重，麻木感持续存在，并出现双下肢行走无力，有“踩棉花”感，行走时需人搀扶，夜间偶有双手精细动作笨拙，如扣纽扣困难。为求进一步诊治，遂来我院。

既往体健，否认外伤史、高血压、糖尿病等慢性病史。

体格检查：

一般情况：生命体征平稳，神志清楚，精神略焦虑。

颈椎：颈椎生理曲度变直，颈4-6椎体棘突及椎旁肌压痛（+），右侧臂丛神经牵拉试验（+），压头试验（+）。

上肢肌力：右上肢三角肌肌力IV级，肱二头肌、肱三头肌肌力IV级，右手握力III级，左手握力IV级。右手小指、无名指皮肤感觉减退（以尺侧为主）。双侧Hoffmann征（+）。

下肢肌力：双下肢髂腰肌、股四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为IV级。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进。双侧Babinski征（+），踝阵挛（+）。

步态：蹒跚步态，Romberg征睁眼、闭眼均不稳。

辅助检查：

颈椎MRI：提示颈3/4、4/5、5/6椎间盘明显突出，相应节段脊髓受压变性，T2WI可见高信号影。黄韧带肥厚，椎管有效矢状径变窄，尤以颈4/5节段为著。

颈椎CT：颈4/5、5/6节段椎管狭窄。

肌电图：提示右侧尺神经、正中神经损害（神经根性），双侧下肢胫神经、腓总神经传导速度减慢。

初步诊断与鉴别诊断

初步诊断：颈椎病（脊髓型合并神经根型），多节段颈椎间盘突出症，颈椎管狭窄症。

诊断依据：

1.患者有颈肩部酸胀不适伴右上肢麻木、无力等神经根性症状。

2.出现典型的脊髓受压表现：双下肢行走不稳、踩棉感，双手精细动作障碍。

3.体格检查发现上运动神经元损害体征：双侧Hoffmann征（+），双侧Babinski征（+），腱反射亢进，踝阵挛（+）；同时存在下运动神经元损害体征：右上肢部分肌力下降，右手尺侧感觉减退。

4.颈椎MRI及CT影像学检查证实多节段椎间盘突出、脊髓受压变性、椎管狭窄。

鉴别诊断：

1.脊髓空洞症：可表现为节段性感觉障碍、肌无力和肌萎缩，但多伴有分离性感觉障碍（痛温觉消失，触觉存在），MRI可明确诊断，本病例无此典型表现，暂不考虑。

2.运动神经元病：主要累及脊髓前角细胞、脑干运动神经核及锥体束，表现为肌无力、肌萎缩、锥体束征，但一般无感觉障碍，本病例存在明确感觉减退，肌电图亦不支持。

3.多发性硬化：中枢神经系统脱髓鞘疾病，症状多变，可缓解复发，常有视神经、脑干、小脑等多部位受累表现，脑脊液检查及MRI特征性改变可资鉴别。

4.椎管内肿瘤：可表现为进行性脊髓受压症状，但多有根痛，病程进展相对较快，MRI增强扫描有助于鉴别。

病例讨论焦点

该患者诊断为脊髓型颈椎病合并神经根型颈椎病，多节段病变，脊髓已出现变性，手术指征明确。然而，在治疗方案的选择及手术策略的制定上，仍存在以下几点值得深入探讨：

1.手术节段的选择：患者存在颈3/4、4/5、5/6三个节段的椎间盘突出及脊髓受压，其中颈4/5节段压迫最为严重，脊髓变性也主要在此区域。是选择“责任节段”（颈4/5）单节段减压融合，还是选择多节段（如颈3/4-5/6）减压融合？单节段手术创伤小，保留更多颈椎活动度，但能否彻底解除所有压迫，尤其是相邻节段的潜在压迫？多节段手术减压更彻底，但创伤较大，术后颈椎活动度丢失较多，且邻近节段退变加速的风险是否会增加？

2.手术方式的选择：对于确定的手术节段，采用前路手术（ACDF）还是后路手术（椎管扩大成形术），或是前后路联合手术？前路手术能直接切除突出的椎间盘和骨赘，解除脊髓前方压迫，融合后节段稳定性好，但对于多节段、合并明显椎管狭窄及黄韧带肥厚的病例，减压范围可能有限。后路手术能实现多节段椎管扩大，充分解除脊髓后方压迫，尤其适用于黄韧带肥厚、椎管狭窄为主的病例，但对于来自前方的巨大椎间盘突出或骨赘压迫，单纯后路减压效果可能欠佳。该患者脊髓受压既存在前方椎间盘突出因素，也存在后方黄韧带肥厚及椎管狭窄因素，