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医疗合同服务项目变更协议

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]

职务：[填写职务]

联系电话：[填写联系电话]

乙方（患者/服务对象）：[填写患者姓名或服务对象名称]

地址：[填写患者住址或服务对象地址]

身份证号/统一社会信用代码：[填写身份证号或统一社会信用代码]

联系电话：[填写联系电话]

根据甲乙双方于[填写年份]年[填写月份]月[填写日期]签订的原医疗合同（合同编号：[填写原合同编号]）（以下简称“原合同”），经双方友好协商，就原合同项下医疗服务项目的变更事宜，达成如下协议：

第一条原合同引用

本协议是基于甲乙双方签订的原合同（合同编号：[填写原合同编号]）签订的补充协议，旨在对原合同中的部分医疗服务项目进行变更。

第二条变更背景

[简述变更原因，如：乙方病情发生变化，需要调整治疗方案；或医疗技术进步，提供更优服务选项等]。

第三条变更具体内容

1.增加项目：

（1）在原合同约定的基础上，增加《[填写具体新增医疗服务项目名称]》服务项目。该项目的具体服务内容为：[详细描述新增项目的服务内容、流程或目的]。服务标准按照甲方《[填写相关标准文件名称，如某技术规范或操作规程]》执行。预计服务次数/时长：[填写次数或时长]。

（2）增加《[填写另一项具体新增医疗服务项目名称]》服务项目。该项目的具体服务内容为：[详细描述新增项目的服务内容、流程或目的]。服务标准按照[说明标准来源，如国家规范、行业标准或甲方内部标准]。该项目为[一次性/按次/按疗程]收费。

2.修改项目：

（1）原合同约定的《[填写需要修改的原医疗服务项目名称]》服务项目，其服务标准将调整为：[详细描述修改后的服务内容、流程、技术要求或质量标准]。新的服务标准具体内容参见附件[如有，填写附件编号，若无则删除此句]或以甲方后续提供的书面文件为准。

（2）删除原合同约定的《[填写需要删除的原医疗服务项目名称]》服务项目。自本协议生效之日起，甲方不再提供该服务项目。

3.其他变更：

[如有其他变更事项，在此处详细列明]。

第四条费用调整

1.关于第三条第1款所述新增服务项目《[填写新增项目名称]》，收费标准为[填写单价]元/次（或[填写单价]元/小时等），总费用预计为[填写金额]元。关于新增服务项目《[填写另一项新增项目名称]》，收费标准为[填写单价]元/次（或[填写单价]元/疗程等），每次费用为[填写金额]元。

2.关于第三条第2款所述修改后的服务项目《[填写修改后的项目名称]》，其收费标准调整为[填写新的单价]元/次（或[填写新的单价]元/小时等）。

3.上述新增及修改服务的费用，由乙方承担。乙方应按照甲方财务部门规定的支付方式，在[填写支付时间，如服务提供后当场支付/服务结束后支付/分阶段支付等]时，向甲方支付相应费用。

4.乙方同意，因本协议变更产生的所有费用，均应按照甲方现行有效的收费标准计算，并遵守甲方的支付流程。

5.医保关系：新增服务项目《[填写新增项目名称]》及修改后的服务项目《[填写修改后的项目名称]》[已纳入/未纳入]基本医疗保险报销范围。如纳入医保范围，乙方需按规定履行医保报销手续；如未纳入，则全部费用由乙方承担。具体报销比例及流程以[甲方解释/当地医保政策]为准。

第五条双方权利与义务

1.甲方权利义务：

（1）按照本协议第三条约定的服务内容、标准为乙方提供相应的医疗服务。

（2）保证变更后的医疗服务符合国家法律法规、医疗规范和行业标准，保障乙方医疗安全。

（3）就本协议项下的服务变更情况，向乙方进行必要的告知说明。

（4）按照本协议第四条约定收取相关费用，并开具合法有效的发票。

2.乙方权利义务：

（1）有权获得本协议约定的变更后的医疗服务。

（2）应按照本协议第四条约定，按时足额支付相关费用。

（3）应积极配合甲方开展的变更后的医疗检查、治疗等活动，并遵守甲方的相关规定。

（4）充分了解本协议项下的服务变更内容，特别是涉及费用调整和医保关系变化的部分。

第六条生效条件

本协议自双方授权代表签字并加盖公章（或合同专用章）之日起生效。或：本协议自[填写特定条件，如乙方签署确认书/变更后的服务项目首次提供]之日起生效。

第七条与原合同的关系

本协议是对原合同相关条款的补充和修改。本协议生效后，原合同中关于本协议所变更事项的约定即被替换，以本协议为准。原合同其他未变更的条款仍然有效。

第八条合同期限

本协议的变更效力适用于原合同的有效期。原合同终止时，本协议中关于已发生费用结算等条款根据原合同约定处理。

第九条通知