11月血透室护理缺陷不良事件讨论.docVIP

2022年11月份不良事件讨论

时间：2022-11-18

地点：8楼示教室

内容：护理缺陷

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本月科室发生一例护理缺陷的不良事件，下面我们就此不良事件进行讨论：

案例：护理缺陷

事件经过：2022年11月12日护士方**于13:28在给血透患者重新调整动静脉内瘘动脉端穿刺部位后启动血透机引血，发现动脉壶有血栓，立即通知医生，回输部分管路及透析器血液后，更换管路和透析器重新引血上机，测量患者生命体征平稳，复测血红蛋白与上次相同，事后询问分管责任护士陈**诉：13:22给患者进行动静脉内瘘穿刺后上机发现血流量欠佳，经调节穿刺针后流量