医院感染预防控制管理办法文本.docxVIP

第一章总则

第一条目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家有关法律法规、标准及规范，结合本院实际，制定本办法。

第二条适用范围

本办法适用于本院所有科室、部门以及在本院从事医疗、护理、检验、后勤保障等各项工作的人员，同时也适用于进入本院区域的患者、陪护人员及其他外来人员。

第三条工作方针

医院感染预防控制工作坚持“预防为主，防治结合”的方针，实行科学化、规范化、常态化管理，构建全员参与、全程控制的院感防控体系。

第二章组织管理

第四条领导机构

医院成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长担任副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室专家。委员会负责统筹规划、组织协调全院的医院感染预防控制工作。

第五条管理部门

医院感染管理科（以下简称“院感科”）为医院感染预防控制工作的专职管理部门，在医院感染管理委员会的领导下，具体负责全院医院感染预防控制的日常管理、业务指导、监督检查、监测分析、培训考核等工作。

第六条科室职责

各临床、医技科室及后勤保障部门应成立本科室医院感染管理小组，由科室主任、护士长及感控医生、感控护士组成，负责本科室医院感染预防控制措施的落实、自查自纠、信息上报及本科室人员的培训等工作。

第三章预防与控制

第七条手卫生管理

全院医务人员必须严格执行手卫生规范，掌握正确的手卫生方法，保障手卫生设施的充足与便捷。院感科负责对全院手卫生依从性进行监测与改进。

第八条环境与物体表面清洁消毒

各科室应建立并执行环境与物体表面清洁消毒制度，根据风险等级采取适宜的清洁与消毒措施，保持诊疗环境的卫生与安全。保洁人员应接受专业培训，规范操作。

第九条医疗废物管理

严格按照国家及地方相关规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、暂存和转运，确保全过程规范管理，防止流失、泄漏和环境污染，保障公众健康。

第十条抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用管理办法，加强抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和监测等环节的管理，促进抗菌药物合理使用，减少细菌耐药性的产生。

第十一条重点部门与重点环节管理

针对手术室、重症医学科、新生儿科、检验科、消毒供应中心等重点部门，以及手术操作、侵入性诊疗、各种导管置入与维护等重点环节，制定并落实专项感染预防控制措施，降低感染风险。

第十二条职业暴露防护

为医务人员提供符合要求的个人防护用品，并加强职业暴露防护知识培训，指导医务人员正确使用防护用品，规范职业暴露后的报告、处置与随访流程。

第十三条医疗用品与器械管理

严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌管理制度，确保复用医疗器械、器具的处理符合标准。一次性使用医疗用品不得重复使用。

第十四条医院感染监测

院感科负责开展全院性的医院感染监测工作，包括发病率监测、目标性监测、耐药菌监测、环境卫生学监测等，及时发现感染隐患，分析感染危险因素，为改进工作提供依据。

第十五条暴发报告与处置

建立健全医院感染暴发的监测、报告和应急处置机制。一旦发现疑似或确认的医院感染暴发，相关科室应立即报告院感科及医院感染管理委员会，按照规定程序启动应急预案，采取有效措施控制事态发展。

第四章医务人员的职责与培训

第十六条医务人员职责

全体医务人员是医院感染预防控制工作的责任主体，应自觉遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程，积极参与院感知识培训，熟练掌握院感预防控制技能，主动报告医院感染病例及职业暴露。

第十七条培训与教育

医院定期组织全院性的医院感染预防控制知识培训与继续教育，针对不同岗位人员制定相应的培训内容和计划，确保培训效果。新上岗人员、进修人员、实习人员必须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。

第五章监督与考核

第十八条监督检查

院感科及相关职能部门定期或不定期对各科室医院感染预防控制工作的落实情况进行监督检查，对发现的问题及时反馈，督促整改。

第十九条考核与奖惩

医院将医院感染预防控制工作纳入科室和个人的绩效考核体系，对在医院感染预防控制工作中做出突出贡献的科室和个人给予表彰奖励；对违反医院感染管理规定，造成不良后果或医院感染暴发的，将视情节轻重予以相应处理。

第六章附则

第二十条

本办法未尽事宜，参照国家及地方相关法律法规、标准及规范执行。

第二十一条

本办法由医院感染管理科负责解释。

第二十二条

本办法自发布之日起施行。原有相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。