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2025年医疗机构病历管理与信息化规范

第1章病历管理基础与规范

1.1病历管理的基本概念与原则

1.2病历管理的组织与职责

1.3病历管理的信息化要求

1.4病历管理的法律法规与标准

第2章病历电子化与信息化建设

2.1病历电子化的基本要求

2.2病历信息化系统的建设规范

2.3病历数据的存储与安全管理

2.4病历信息化系统的互联互通

第3章病历归档与管理流程

3.1病历归档的流程与标准

3.2病历归档的存储与管理要求

3.3病历归档的检索与调阅规范

3.4病历归档的长期保存与销毁

第4章病历质量与审核机制

4.1病历质量的评估与监控

4.2病历审核的职责与流程

4.3病历审核的信息化支持

4.4病历质量的持续改进机制

第5章病历信息的共享与互通

5.1病历信息共享的范围与原则

5.2病历信息共享的流程与规范

5.3病历信息共享的安全保障

5.4病历信息共享的法律与伦理要求

第6章病历管理的信息化技术应用

6.1病历管理信息化技术的发展趋势

6.2病历管理信息化技术的选型与应用

6.3病历管理信息化技术的实施与维护

6.4病历管理信息化技术的培训与支持

第7章病历管理的监督与评估

7.1病历管理的监督机制与职责

7.2病历管理的评估标准与方法

7.3病历管理的评估结果与反馈

7.4病历管理的持续改进与优化

第8章病历管理的政策与标准

8.1病历管理的政策法规与标准体系

8.2病历管理的政策与标准的制定与修订

8.3病历管理的政策与标准的实施与监督

8.4病历管理的政策与标准的推广与应用

第1章病历管理基础与规范

一、病历管理的基本概念与原则

1.1病历管理的基本概念与原则

病历管理是指医疗机构在诊疗过程中，对患者医疗过程中的各类记录进行系统、规范、连续、完整地收集、整理、存储、使用和归档的全过程。病历是医疗活动中产生的具有法律效力和医疗价值的原始资料，是医疗质量控制、医疗纠纷处理、科研教学以及医疗政策制定的重要依据。

根据《医疗机构病历管理与信息化规范（2025）》的要求，病历管理应遵循以下基本原则：

-完整性原则：病历内容应全面、真实、准确，涵盖患者诊疗全过程，包括入院、诊断、治疗、检查、手术、康复、随访等关键环节。

-准确性原则：病历内容应客观、真实、科学，避免主观臆断或遗漏重要信息。

-连续性原则：病历应体现患者诊疗过程的连贯性，确保各阶段信息衔接自然、逻辑清晰。

-规范性原则：病历应按照统一的格式、内容和书写要求进行整理，确保格式统一、内容规范。

-法律性原则：病历具有法律效力，必须符合《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写规范》等相关法律法规要求。

据国家卫生健康委员会统计，2023年全国医疗机构病历书写合格率约为87.6%，其中病历书写不规范问题仍较为突出。因此，2025年《医疗机构病历管理与信息化规范》的出台，旨在进一步提升病历管理的标准化、信息化水平，推动医疗质量的持续改进。

1.2病历管理的组织与职责

病历管理是一项系统性工程，涉及多个部门和岗位的协同配合。根据《医疗机构病历管理与信息化规范（2025）》，病历管理的组织体系应包括以下主要职责：

-医疗管理部门：负责病历管理的制度制定、流程规范、信息化系统建设及监督执行。

-临床科室：负责病历的书写、审核、整理和归档工作，确保病历内容真实、准确、完整。

-信息管理部门：负责病历信息化系统的建设与维护，确保病历数据的完整性、安全性和可追溯性。

-档案管理部门：负责病历的归档、保管、借阅及销毁工作，确保病历资料的长期保存与安全。

根据《医疗机构病历管理与信息化规范（2025）》，病历管理应建立“三级管理”制度：

-一级管理：由医疗管理部门负责总体协调与监督。

-二级管理：由临床科室负责具体执行与质量控制。

-三级管理：由信息管理部门负责数据安全与信息化支持。

病历管理还应建立“双人复核”制度，确保病历内容的准确性。根据《病历书写规范（2025）》，病历书写应由两名以上医务人员共同审核，确保病历内容真实、客观、完整。

1.3病历管理的信息化要求

随着信息技术的发展，病历管理正逐步向信息化、智能化方向发展。2025年《医疗机构病历管理与信息化规范》对病历信息化管理提出了明确要求，主要包括以下几个方面：

-电子病历系统建设：医疗机构应建立统一的电子病历系统，实现病历的数字化管理，确保病历数据的完整性、安全性与可