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住院患者自备药品使用知情同意书.docx

住院患者自备药品使用知情同意书.docx

    住院患者自备药品使用知情同意书

    一、双方基本信息

    （一）医方

    1.医疗机构名称：[具体医疗机构名称]

    2.地址：[详细地址]

    3.联系电话：[电话号码]

    4.科室：[具体科室]

    5.医生姓名：[医生姓名]

    6.职称：[医生职称]

    （二）患方

    1.患者姓名：[患者姓名]

    2.性别：[男/女]

    3.年龄：[具体年龄]

    4.身份证号：[身份证号码]

    5.联系电话：[电话号码]

    6.家庭住址：[详细地址]

    7.委托代理人姓名：[若有委托，填写姓名]

    8.与患者关系：[填写关系]

    9.委托代理人联系电话：[电话号码]

    二、活动目的背景

    （一）目的

    在住院期间，部分

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