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2025年慢性肾衰竭诊疗指南

引言

慢性肾衰竭，作为一种进行性发展的肾脏结构和功能障碍，已成为全球公共卫生领域的重大挑战。其高患病率、高致残率及高医疗负担特性，要求我们不断优化诊疗策略，提升患者生存质量，延缓疾病进展。本指南基于近年来国内外最新临床研究证据、循证医学进展及多学科专家共识，旨在为临床医师提供一套系统、规范且具操作性的诊疗框架。我们强调早期识别、综合管理及个体化治疗的原则，以期在疾病的各个阶段实现最佳临床结局。

一、定义与流行病学

定义：慢性肾衰竭，现多称为慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD），指各种原因引起的肾脏结构或功能异常持续时间超过三个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，表现为肾脏损伤标志物（如尿白蛋白/肌酐比值升高、尿沉渣异常、影像学检查异常或肾移植病史）或GFR60mL/min/1.73m2持续三个月以上。

流行病学：全球CKD患病率持续攀升，已成为影响人群健康的重要非传染性疾病之一。其知晓率普遍偏低，疾病负担沉重，尤其在合并糖尿病、高血压等慢性疾病的人群中，CKD的发生风险显著增加。早期发现与干预是改善预后的关键。

二、病因与危险因素

常见病因：

导致慢性肾衰竭的病因多样，在不同地区和人群中存在差异。糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化是目前全球范围内导致CKD的主要原因。此外，原发性肾小球肾炎（如IgA肾病、膜性肾病等）、肾小管间质疾病（如慢性间质性肾炎、反流性肾病）、遗传性肾病（如多囊肾病）、梗阻性肾病以及药物和毒物相关性肾损害也是重要病因。近年来，随着人口老龄化，老年人肾脏老化及多种慢性病共存导致的CKD比例亦逐年上升。

危险因素：

CKD的危险因素可分为不可控因素与可控因素。不可控因素包括年龄、性别、种族及遗传背景。可控因素则涵盖高血压、糖尿病、肥胖、高尿酸血症、蛋白尿、吸烟、不合理用药（尤其是非甾体抗炎药、某些抗生素及含马兜铃酸的中药）、反复尿路感染、慢性尿路梗阻等。有效控制可控危险因素是预防和延缓CKD进展的核心。

三、分期与评估

分期标准：

目前广泛采用改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）推荐的CKD分期系统，该分期基于GFR水平（G1-G5期），并结合白蛋白尿水平（A1-A3期）进行风险分层，以更精准地预测疾病进展和并发症风险。G1期：GFR正常或升高（≥90）；G2期：GFR轻度降低（60-89）；G3a期：GFR轻至中度降低（45-59）；G3b期：GFR中至重度降低（30-44）；G4期：GFR重度降低（15-29）；G5期：终末期肾病（ESRD，15），此时患者通常需要肾脏替代治疗。

评估内容：

对CKD患者的评估应全面系统，包括：

1.病史采集：详细询问肾脏病及相关慢性病病史、用药史、家族史、生活方式等。

2.体格检查：重点关注血压、体质量指数、水肿、贫血、皮肤瘙痒、心肺体征等。

3.实验室检查：血肌酐（计算eGFR）、尿常规、尿白蛋白/肌酐比值、血常规、电解质、血糖、血脂、肝功能、甲状旁腺激素、铁代谢指标等。

4.影像学检查：肾脏超声是评估肾脏大小、结构、有无梗阻及结石的首选方法。必要时可考虑其他影像学检查。

5.并发症评估：对贫血、骨矿物质代谢异常、心血管疾病、营养不良、感染风险等并发症进行定期筛查与评估。

四、诊断要点

慢性肾衰竭的诊断需结合病史、临床表现、实验室及影像学检查综合判断。

1.存在肾脏损伤证据：如持续性蛋白尿、尿沉渣异常、肾脏影像学异常或肾活检病理异常。

2.GFR下降：eGFR60mL/min/1.73m2持续三个月以上，无论有无肾脏损伤证据。

3.排除急性肾损伤：通过病史、病程、影像学及实验室检查动态变化综合鉴别。对于部分慢性基础上急性加重的患者，需仔细甄别，以指导治疗。

五、治疗原则与策略

慢性肾衰竭的治疗目标是：延缓肾功能进展，减少心血管并发症，预防和治疗并发症，提高患者生活质量，为终末期肾病患者做好肾脏替代治疗的准备。

1.早期筛查与一级预防：

针对高危人群（如糖尿病患者、高血压患者、老年人、有肾脏病家族史者、肥胖者等）进行定期筛查（每年至少检测一次尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐以估算GFR），早期发现CKD。对已发现的早期CKD患者，积极控制危险因素，如严格控制血糖、血压、血脂，戒烟，合理饮食，避免肾毒性药物等，以延缓或阻止疾病进展。

2.延缓疾病进展的措施：

*生活方式干预：

*低盐饮食：每日盐摄入量控制在5g以下，有助于控制血压和减少水肿。

*适量蛋白质摄入：对于非透析CKD患者（G3-G5期），推荐适量蛋白质饮食，具体摄入量需根据患者营养状况及GFR水平个体化调整，并在营养师指导下进行，以避免营养不良。

*戒烟限酒：吸烟是明确的肾损伤危险因素，应严格