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2026年版医院内镜中心医院感染管理质量考核标准

检查日期： 检查者：

项目 考核内容 标准分 扣分标准 扣分 得分

组织

管理 1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。 10 1.一人职责不明确扣1分

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。 2.一项不健全扣1分

3.院感小组根据相关法律、法规并结合内镜中心医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每季度组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。 3.培训计划与实际工作不相符扣1份；无培训记录扣1分/次；无考核扣1分/次；培训资料不完善扣0.5分/项

4.院感小组每月至少1次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。 4.质控不及时、质控分析不到位、整改措施不具

体、未及时进行效果评价扣0.5分/项

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。 5.未按时组织召开质控会议扣1分，会议记录不

及时扣1分/次

个人

防护 6.诊疗室工作人员应着工作服，佩戴手术帽、口罩、手套，根据暴露风险合理选择护目镜或防护面屏。 10 6.一项不符合要求扣1分

7.洗消室工作人员应着分体衣，佩戴手术帽、口罩、手套、护目镜或防护面屏，穿防水围裙、专用工作鞋。一次性使用防护用品每班次一更换，污染时随时更换，禁止复用。防水围裙每班次更换一次，及时进行清洗消毒，污染随时更换。 7.一项不符合要求扣1分

8.掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。 8.一人次回答不正确扣1分

环境

管理 9.布局合理、分区明确，通风良好，采用机械通风时，宜采取上送下排方式，换气次数宜≥10次/h,最小新风量宜达到2次/h。 15 9.一项不符合要求扣1分

10.不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的诊疗工作应分至进行。 10.未分至操作扣2分

11.不同系统(如呼吸、消化系统)软式内镜的清洗槽和内镜自动清洗消毒机应分开设置和使用。 11.未分开洗消扣2分

12.每日诊疗工作结束后，应对内镜诊疗中心的环境进行清洁与消毒处理。 12.一项不符合要求扣1分

13.每日洗消工作结束，应对洗消间的清洗槽、漂洗槽等进行终末消毒，先用清水刷洗，再使用500ng/L含氯消毒剂擦拭消毒，及时完善消毒记录。 13.未执行到位扣1分

14.每次更换消毒剂时，应彻底刷洗消毒槽。 14.未执行到位扣1分

15.压缩空气应为清洁压缩空气，洗消槽下方压缩泵周围禁止堆放任何物品，保持清洁干燥。 15.未执行到位扣1分

手卫生 16.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。 10 16.一项不全扣0.5分

17.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。 17.一项不符合要求扣1分

18.每月多次对医生、护士进行手卫生依从性和正确性进行调查，每季度进行统计、分析与汇总。 18.无汇总分析扣1分

消毒

隔离

与

安全

注射 19.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。 15 19.现场查看，一次不按要求进行扣2分

20.一次性小包装的瓶装碘消毒液、酒精等皮肤消毒剂开启后，及时注明开启日期、时间与失效日期、时间，启封后使用时间不超过7天。 20.一项不符合要求扣一分

21.注射器和针头从无菌包装中取出后宜立即使用，若不能立即使用，应放入刚打开未污染的原无菌包装内或预先铺置的无菌盘内，治疗巾每4h更换，治疗盘保持清洁干燥。 21.一次不符合要求扣1分

22.不应从预充式注射器中抽取药液；不应使用无包装且未存放在无菌盘内的注射器和针头。 22.一次不符合要求扣1分

23.止血带严格执行一人一带，一次性止血带一人一用一丢弃，可重复使用的止血带用后及时送消毒供应中心集中消毒处理。 23.一次不符合要求扣1分

24.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔室的内镜及附件必须灭菌。 24.一次不符合要求扣1分

25.凡穿破黏膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌，一次性使用的诊疗器械严禁重复使用；凡进入人体消化、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应达到高水平消毒。 25.一次不符合要求扣1分

26.每日诊疗工作开始前，应对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗及干燥后，方