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2025年临床执业医师实践技能考试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

考生身份：男性，28岁。

主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重伴发热5天。

现病史：患者自述3年前无明显诱因出现咳嗽，多为干咳，偶有白色泡沫痰，伴轻微气喘，春秋季较明显。曾自行服用“头孢”等药物症状可缓解，但反复发作。5天前受凉后，咳嗽、气喘加重，痰量增多，呈黄色粘稠状，伴有发热，体温最高达38.5℃，自觉乏力、食欲下降。昨夜出现夜间不能平卧，双下肢轻微水肿。今日来诊。

既往史：否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。预防接种史不详。

个人史：出生并长居于本地，吸烟10年，约20支/日，饮酒史5年，每日1-2次，每次约200毫升。职业为教师，久坐。

家族史：父亲患有“高血压”，母亲体健。否认家族遗传病病史。

查体：T38.2℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神稍萎靡。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，气管居中，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音及哮鸣音。心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度可凹性水肿。

辅助检查：

1.血常规：白细胞计数15.8×10^9/L，中性粒细胞比例85%，淋巴细胞比例10%，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10^9/L。

2.肺部X光片：双肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度减低，双肺底可见少量絮状阴影。

3.心电图：窦性心动过速，P波时限延长。

请根据上述病例信息，完成以下问题：

1.根据患者目前情况，最可能的诊断是什么？请列出主要诊断及次要诊断。

2.请简述支持该诊断的主要临床依据。

3.鉴于患者出现夜间不能平卧及双下肢水肿，请分析可能的原因。

4.针对该患者的病情，请提出初步的治疗原则和主要措施。

5.在与患者沟通时，关于其吸烟史和饮酒史，您认为应该重点关注哪些信息？沟通时应注意哪些方面？

6.假设患者对医生开具的抗生素治疗表示疑虑，认为只是小感冒，您会如何解释并说服患者接受治疗？

7.患者病情稳定后，您在健康指导时，应重点提醒患者注意哪些方面以预防复发？

8.请演示心音听诊的规范手法，并说明如何区分S1和S2。

9.请演示肺部叩诊的规范手法，并简述如何通过叩诊判断肺部是否存在实变。

10.请简述成人基本生命支持（CPR）胸外按压的频率和深度要求。

试卷答案

1.主要诊断：慢性支气管炎急性发作；次要诊断：肺气肿；COPD（慢性阻塞性肺疾病）；右心功能不全（或心功能II级）。

解析思路：患者有3年反复咳嗽、咳痰、气喘病史，符合慢性支气管炎诊断标准。急性发作期表现为咳嗽、咳痰加重，伴发热，肺啰音增多，结合血象升高，支持慢性支气管炎急性感染发作。长期咳嗽、咳痰、气喘病史，结合肺纹理增粗、肺野透亮度减低，提示存在肺气肿。慢性支气管炎和肺气肿共同构成COPD。患者出现夜间不能平卧（端坐呼吸）、双下肢水肿，提示右心功能不全。

2.主要临床依据：

*慢性支气管炎急性发作依据：3年反复咳嗽、咳痰、气喘病史（慢性基础），近期因受凉出现咳嗽加重、痰量增多、呈黄色粘稠状、发热（急性发作表现）。

*肺气肿/COPD依据：长期咳嗽、咳痰、气喘病史，双肺叩诊呈过度反响（肺气肿体征），肺底湿性啰音及哮鸣音（COPD合并感染可能），X光片示肺纹理增粗、紊乱，肺野透亮度减低，双肺底絮状阴影。

*右心功能不全依据：夜间不能平卧（端坐呼吸），双下肢轻度可凹性水肿。

解析思路：解答需分点列出支持每个诊断的关键信息，包括病史、症状、体征和辅助检查结果。慢性支气管炎需强调慢性反复发作史和急性加重特征。COPD需结合病史和肺气肿体征及影像学改变。右心功能不全需结合症状和体征。

3.可能原因分析：

*慢性支气管炎急性发作导致肺部感染加重，肺动脉压力升高，加重右心负担。

*肺气肿导致肺换气功能障碍，缺氧及高碳酸血症刺激血管，加重右心负荷。

*感染、缺氧、高碳酸血症等可能导致全身血管通透性增加，液体外渗至组织间隙，引起水肿。

*可能存在潜在的心脏结构问题，本次急性呼吸道感染诱发右心功能不全。

解析思路：分析右心功能不全的诱因，应从肺部疾病本身（感染加重、肺气肿本身）、肺部疾病引起的生理变化（缺氧、高碳酸血症、肺动脉高压）、以及全身性因素（血管通透性）等方面考虑。