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中医病历书写基本要求及范例总结2026
中医病历书写需遵循“中西医结合、突出中医特色”原则，核心是完整记录四诊信息、规范辨证论治过程，确保要素齐全、逻辑清晰，既是医疗质量保障，也是纠纷处理与经验传承的关键依据。
一、核心书写要求
(一)通用规范
术语规范：使用医学通用术语与中医专业术语，避免口语化、模糊表述。诊断要求：需同时明确中医诊断(疾病+证候)和西医诊断(疾病+并发症)。核心原则：突出中医四诊(望闻问切)、辨证论治，确保理法方药一致。
(二)各类病历重点要求
门(急)诊病历：初诊/复诊均需完整记录四诊信息；急诊需增加联系人信息，突出病情紧急程度。现病史需清晰描述症状演变、诊疗经过及刻下症，结合“十问歌”记录饮食、二便、睡眠等。入院记录：现病史按时间顺序记录，明确刻下症；望诊记神色、面色、舌苔，闻诊记语声、气息，切诊记脉象特征。需记录发病节气，完善既往史、个人史、婚育史、家族史，全面支撑辨证。首次病程记录：病例特点需提炼四诊、病史及辅助检查核心信息；拟诊讨论需分述中西医诊断依据与鉴别诊断。诊疗计划明确检查项目、中西医治疗方案(含药物剂量、用法)及中医调护(情志、起居、饮食)。日常/上级医师查房记录：日常病程需动态记录四诊变化、
治法与方药调整依据；上级医师查房需深度分析理法方药，明确诊疗意见。病重(病危)护理记录：体现中医护理特色，记录穴位按摩、中药外敷、辨证施膳等措施，契合中医治疗方案。
二、典型病历书写范例要点
(一)门(急)诊病历(消渴病为例)
核心结构：基本信息→主诉→现病史(刻下症+一般情况)→既往史→四诊(舌淡黯、苔白腻、脉濡滑)→体格检查→辅助检查→中西医诊断→治疗意见(西药+中成药+汤药+生活调摄)。示例诊断：中医(消渴病；气阴两虚，夹湿夹瘀),西医(2型糖尿病；合并周围血管病变?)。
(二)入院记录(腰痛为例)
完整框架：基本信息(含发病节气)→主诉→现病史→既往史→个人史→婚育史→家族史→望闻问切→体格检查→专科情况→辅助检查→中西医
诊断→医师签名。示例诊断：中医(腰痛；血瘀气滞),西医(腰椎间盘突出；腰椎骨性关节炎)。
(三)首次病程记录(痫证为例)
核心模块：病例特点(症状+舌脉+辅助检查)→拟诊讨论(中西医诊断依据+鉴别诊断)→诊疗计划(检查+中西医治疗+生活调摄)。鉴别诊断：中医区分痫证与中风、痉病、厥证；西医排除晕厥、短暂性脑缺血发作、癔症。
(四)主任查房记录
重点内容：补充关键病史→深度辨证分析(如肝胃不和、脾胃虚寒)→确认诊断→调整治疗方案(西药+中药+其他治疗)→调护医嘱。
三、核心总结
中医病历书写的关键是“要素完整、辨证清晰、理法方药统一”。需兼顾中西医诊疗规范，完整记录四诊信息与诊疗全过程，突出中医特色，同时确保数据准确、逻辑连贯，为临床诊疗、风险规避及经验传承提供可靠依据。
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