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成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识总结2026

一、概述

单药治疗的局限性：2型糖尿病(T2DM)病程中，口服降糖药(OAD)单药治疗难以长久维持血糖控制达标。

联合治疗的优势：

早期血糖达标：新诊断T2DM患者起始联合治疗，利于早期达标和长期维持。

远期器官保护：合并心肾疾病或心血管疾病(CVD)高风险患者，联合有明确心肾获益证据的降糖药可实现保护。

T2DM管理与联合治疗的关系：管理需早期控糖达标并改善临床结局，联合治疗的时机和药物选择关键。

新型口服降糖药：包括超长效DPP4i、口服GLP-1RA、SGLT2i、GKA、pan-PPARA、FDC等，为治疗提供更多选择。

二、OAD的种类及特点

OAD种类：国内已上市十大类，包括二甲双胍(Met)、磺脲类(SU)、格列奈类(GLN)、α-糖苷酶抑制剂(AGi)、噻唑烷二酮类(TZD)、pan-PPARA、DPP4i、GLP-1RA、SGLT2i、GKA。

单药特点：不同药物在降糖效力、低血糖风险、对体重影响及心肾结局

影响等方面存在差异，如下表所示(部分关键信息):

药物

降糖效力

低血糖风

险

对体重影响

对心肾结局影响

Met

SU

SGLT2i

GLP-1RA(司美格鲁肽片)

低

低高低低

强

强

中等或强

强

中性或

轻度减

轻

增加

减轻

显著减

轻

ASCVD潜在获益，HF、CKD中性

中性

ASCVD、HF、CKD均有获益(部分药物)

ASCVD获益，HF中性，CKD潜在获益

固定剂量复方制剂(FDC):将不同作用机制的降糖药按固定剂量组合，可简化方案，提高依从性。

三、OAD联合治疗的原则

基础：生活方式干预是T2DM综合管理的基石。

个体化目标：全面评估患者情况，制订个体化血糖控制目标和联合方案。

联合治疗要点：

作用机制互补。

低血糖风险和严重程度最小化。

合并心肾疾病或CVD高风险者，优先选有器官保护作用的OAD。

超重或肥胖患者，考虑有减重作用的OAD。

简化方案，提高依从性。

低血糖风险高患者达标后可尝试“降阶梯”治疗。

推荐意见：生活方式干预、个体化目标、联合治疗要点为I类推荐，“降阶梯”治疗为Ⅱb类推荐。

四、OAD联合治疗的时机

启动联合治疗的HbA1c水平：

《中国糖尿病防治指南(2024版)》:单药未达标(HbA1c≥7%)

及时二联，部分诊断时HbA1c较高者直接起始二联，3个月不达标启动三联。

2024美国糖尿病学会指南：单药未达标尽快联合，HbA1c高于目标

值1.5%~2.0%时起始联合。

2023美国临床内分泌医师协会共识：初始HbA1c≥7.5%考虑以

Met为基础的联合，HbA1c9%或高于目标值1.5%时即刻起始。

MMC指南：HbA1c≥7.5%但9%时，起始以Met为基础的二联。

早期联合治疗的益处：减少高血糖暴露时间，降低微血管、大血管并发症及死亡风险，新诊断患者起始联合较阶梯治疗更快速、持久控糖，降低治疗失败风险。

合并心肾疾病或CVD高风险患者的联合时机：

降糖达标角度：单药未达标尽早联合；新诊断HbA1c≥7.5%推荐以Met为基础起始联合；HbA1c高于目标值1.5%~2.0%时联合强效药物；严重高血糖经胰岛素强化后可改为OAD联合。

器官保护角度：不论HbA1c是否达标，方案需含心肾获益证据的药物。推荐意见：单药未达标尽早联合、严重高血糖后转换为OAD联合、合并心肾疾病等需含心肾获益药物为I类推荐；新诊断HbA1c≥7.5%

或高于目标值1.5%时以Met为基础起始联合为Ⅱa类推荐。

五、OAD二联治疗方案及其适用人群

以Met为基础的二联治疗：

Met联合SU:适用于年轻、初诊HbA1c较高、β细胞功能好、不伴超重/肥胖患者，降糖强但增加低血糖和体重。

Met联合GLN:适用于进食不规律、餐后血糖升高显著者，增加低血糖和体重。

Met联合AGi:适用于以碳水化合物为主、餐后血糖差者，轻度减重，不增加低血糖风险。

Met联合TZD:适用于明显胰岛素抵抗者，不增加低血糖风险但增加体重，HF等患者禁用。

Met联合pan-PPARA:适用于明显胰岛素抵抗者，降糖同时调节血脂，体重增加少。