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医疗机构感染预防控制标准操作流程

引言

医疗机构感染（以下简称“院感”）的预防与控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量医疗机构管理水平的重要标志。本标准操作流程（SOP）旨在为各级各类医疗机构提供一套系统、科学、可操作的感染预防与控制指引，通过规范各项诊疗活动及相关工作流程，最大限度降低院感发生风险，保护患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。本SOP基于当前最新的感染控制理论、实践经验及相关法规要求制定，并将根据学科发展和实际应用情况进行动态修订与完善。

一、总则

1.1目的

本SOP旨在建立并完善医疗机构感染预防与控制体系，明确各部门及人员职责，规范操作行为，有效预防和控制院感的发生与传播，提高医疗服务质量，保障医患双方安全。

1.2适用范围

本SOP适用于医疗机构内所有部门、科室及其工作人员，包括但不限于临床、医技、行政、后勤等部门的医护人员、实习进修人员、工勤人员以及在医疗机构内活动的其他相关人员。同时，也适用于医疗机构内的患者及其陪同人员的相关行为管理。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防理念融入所有诊疗操作的各个环节，优先采取预防措施。

2.全员参与，分级负责：明确医疗机构内所有人员在院感防控中的责任，建立从上至下的责任体系。

3.循证实践，科学防控：依据最新的科研证据、指南及法规要求，结合医疗机构实际情况制定和实施防控措施。

4.风险评估，重点管控：对医疗机构内可能存在的感染风险进行定期评估，针对高风险部门、环节和人群实施重点防控。

5.持续改进，动态调整：通过监测、反馈、分析和改进，不断优化感染防控流程和措施。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

医疗机构应建立健全院感防控管理组织体系，通常包括：

*院感管理委员会/领导小组：由医疗机构主要负责人牵头，相关职能科室（如医务、护理、院感、后勤、设备、药剂等）负责人及临床科室代表组成，负责统筹规划、政策制定、资源调配和监督指导。

*院感管理部门/专职人员：作为日常办事机构，负责具体组织实施、业务指导、监测分析、培训考核等工作。

*科室感染管理小组：以科室主任为组长，护士长为副组长，科室医护人员代表为成员，负责本科室院感防控措施的落实、监测与报告。

2.2主要职责

*医疗机构负责人：对本院院感防控工作负总责。

*院感管理委员会/领导小组：审定院感防控规划和制度，协调解决重大问题。

*院感管理部门/专职人员：制定和完善SOP，开展全院性监测与评估，组织培训，对暴发事件进行调查与处置指导。

*科室主任/护士长：组织本科室人员学习和执行SOP，落实各项防控措施，及时报告院感病例和暴发事件。

*医务人员：严格遵守SOP，执行手卫生、个人防护等基本措施，主动参与院感监测与报告。

*后勤及其他相关部门：负责环境卫生、医疗废物处理、消毒灭菌物品供应等保障工作。

三、感染预防与控制核心措施

3.1手卫生

手卫生是预防院感最经济、最有效的措施。所有人员必须严格执行。

*指征：在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，均应执行手卫生。

*方法：包括洗手（使用肥皂或皂液和流动水）和手消毒（使用速干手消毒剂揉搓双手至干燥）。当手部有可见污染物时，必须洗手。

*设施保障：诊疗区域应配备合格的洗手设施（非手触式水龙头、洗手液、干手用品）和速干手消毒剂，并确保其便捷可得。

3.2个人防护用品（PPE）的选择与使用

根据操作可能暴露的风险，正确选择和佩戴合适的PPE，如口罩、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。

*使用原则：进入特定区域或执行可能产生飞溅、气溶胶的操作时，应按需佩戴。使用前检查完整性，使用中避免污染，使用后按规定流程脱卸并正确处理。

*培训与监督：确保所有人员掌握不同PPE的正确使用方法。

3.3环境清洁与消毒

保持诊疗环境清洁、干燥、通风，是减少病原体传播的重要手段。

*清洁与消毒原则：遵循“先清洁，后消毒”的原则；根据环境表面污染程度和风险等级选择合适的清洁消毒方法和频次。

*清洁工具管理：分区使用，定期清洁消毒，保持干燥。

*高频接触表面：如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等，应增加清洁消毒频次。

*空气净化：优先自然通风，必要时使用空气净化设备或紫外线消毒等方法。

3.4医疗废物管理

严格按照国家及地方规定，对医疗废物进行分类、收集、包装、标识、转运和处置，防止环境污染和职业暴露。

*分类收集：根据废物性质分为感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性废物，分别放入相应标识的专用容器。

*转运要求：使用防渗漏、防遗撒的专用工具，转运过程中避免污染。

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