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慢性病长期处方知情同意书【模板】.docx

慢性病长期处方知情同意书【模板】.docx

    慢性病长期处方知情同意书【模板】

    一、双方基本信息

    （一）医方

    1.身份：[医疗机构名称]，具备合法的医疗执业资质，拥有专业的医疗团队和完善的医疗设施，致力于为患者提供优质、高效、安全的医疗服务。

    2.联系方式：

    联系电话：[电话号码]

    联系地址：[医疗机构详细地址]

    电子邮箱：[邮箱地址]

    （二）患方

    1.身份：患者姓名[]，性别[]，年龄[]，身份证号[]，为慢性病患者，有长期治疗的需求。

    2.联系方式：

    联系电话：[电话号码]

    联系地址：[患者详细住址]

    电子邮箱：[邮箱地址]

    二、活动目的背景

    （一）

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