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医院感染预防控制规范及操作手册

前言

预防和控制医院感染，是保障医疗质量与患者安全的核心环节，也是衡量一家医院管理水平和医疗服务能力的重要标志。本手册旨在为我院各级各类医务人员提供一套系统、规范、实用的医院感染预防与控制操作指引，以期通过全体人员的共同努力，最大限度地降低医院感染的发生风险，保障患者、医护人员及其他相关人员的健康与安全。

本手册的制定参考了国家相关法律法规、标准规范及行业指南，并结合我院实际情况。全体医务人员必须认真学习、熟练掌握并严格遵照执行。手册内容将根据最新的科学证据和管理要求进行定期修订与更新。

第一章总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者安全，保护医护人员职业健康，特制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及在我院区域内活动的所有人员，包括医务人员、患者、陪护人员、探视人员及其他相关人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将医院感染预防工作贯穿于医疗活动的全过程。

2.标准预防为基础，额外预防为补充：对所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，实施标准预防措施；根据疾病的传播途径，在标准预防的基础上采取额外的隔离预防措施。

3.分级管理，责任到人：建立健全医院感染管理组织体系，明确各级各类人员的职责。

4.科学防控，循证实践：依据最新的科学证据和指南，结合本院实际，制定并实施有效的防控措施。

5.持续改进，不断提升：通过监测、反馈、分析和改进，持续提高医院感染管理水平。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策和指导机构，由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床专家。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规划、制度和工作计划。

*协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

*组织开展医院感染相关知识的培训与教育。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（如院感科）是具体负责医院感染预防与控制工作的职能部门，其主要职责包括：

*具体组织落实医院感染管理委员会的各项决议和工作部署。

*开展医院感染监测、分析、反馈与报告。

*对全院医院感染预防与控制工作进行技术指导和监督检查。

*参与医院感染暴发的调查与控制。

*组织开展全院范围的医院感染知识培训。

2.3科室医院感染管理小组

各科室应成立医院感染管理小组，由科主任、护士长及感控兼职医师、兼职护士组成。其主要职责包括：

*执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。

*组织本科室人员学习医院感染相关知识。

*监测本科室医院感染病例，及时发现、上报并协助调查。

*负责本科室环境卫生、消毒灭菌、手卫生等工作的落实与监督。

2.4医务人员职责

所有医务人员是医院感染预防与控制的直接执行者，对其执业活动中的医院感染防控负有直接责任：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。

*掌握并正确实施手卫生、个人防护等基本防控措施。

*积极参与医院感染知识培训，不断提高防控意识和能力。

*及时发现和报告医院感染病例及暴发趋势。

*保护自身职业健康，发生职业暴露时及时报告并处理。

第三章手卫生

3.1定义

手卫生是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

3.2手卫生指征

3.2.1洗手或使用速干手消毒剂指征（“两前三后”为核心）：

*接触患者前。

*进行无菌操作前。

*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后。

*接触患者后。

*接触患者周围环境后。

*穿脱隔离衣前后，摘手套后。

3.2.2外科手消毒指征：

*进行手术等无菌操作之前。

*其他按照外科手术要求需要进行外科手消毒的操作。

3.3洗手与卫生手消毒方法

3.3.1洗手（流动水+皂液）：

1.掌心相对，手指并拢相互揉搓。

2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。

3.掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

4.弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

5.右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

6.将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

7.必要时增加对手腕的清洗。

整个过程不少于15秒。冲洗干净后，用清洁毛巾或一次性擦手巾擦干。

3.3.2卫生手消毒（速干手消毒剂）：

取适量速干手消毒剂于掌心，按照洗手揉搓的步骤（3.3.1中1-6步）进行揉搓，直至双手干燥。

3.4外科手消毒方法

外科手消毒应遵循先洗手，后消毒的原则。具体步骤参照《医务人员外科手