慢性病健康管理项目实施方案.docx

慢性病健康管理项目实施方案

一、项目定位与目标

本项目聚焦高血压、2型糖尿病、冠心病等常见慢性病患者及高危人群，以“预防-控制-康复”全周期管理为核心，通过标准化干预、个性化服务及数字化支撑，实现以下目标：

1.提升患者规范管理率：1年内高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到85%、80%，3年内稳定在90%以上；

2.降低主要指标超标率：高血压患者血压控制达标率（＜140/90mmHg）1年提升15%，糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）控制达标率（＜7.0%）1年提升12%；

3.减少急性事件发生：3年内目标人群因慢性病急性发作的住院率下降20%，严重并发症（如糖尿病