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医保科工作职责及流程管理规范

一、总则

医保科作为医疗机构运营管理的核心部门之一，肩负着贯彻落实国家及地方医疗保险政策、规范医疗服务行为、保障医保基金安全、维护医患双方合法权益的重要职责。为确保医保管理工作的制度化、规范化和精细化，提升医保服务质量与效率，特制定本规范。本规范适用于医院医保科全体工作人员，并为相关临床、医技科室及行政部门提供医保管理工作的指导依据。

二、工作职责

（一）政策解读与宣贯

1.政策研究与解读：持续跟踪国家、省、市各级医疗保险（含基本医疗保险、大病保险、生育保险等）政策法规及管理办法的更新动态，深入研究政策内涵，准确把握政策导向与具体要求。

2.政策培训与宣贯：负责向医院内部各科室（尤其是临床科室）、医务人员以及参保患者进行医保政策的解读、培训与宣传工作，确保政策精神传达到位、理解准确、执行无误。

3.政策咨询与解答：建立畅通的医保政策咨询渠道，及时解答院内职工及参保患者关于医保政策、待遇、流程等方面的疑问。

（二）医保基金管理

1.医保预算管理：参与制定医院年度医保基金收支预算，监控预算执行情况，分析预算差异，提出调整建议。

2.医保费用审核：负责对医院发生的医保医疗费用（包括门诊、住院）进行合规性审核，确保费用支出符合医保政策规定，防止基金流失与浪费。

3.医保支付方式管理：根据医保经办机构实行的支付方式（如DRG/DIP、按项目付费、按床日付费等），协同相关部门进行内部管理与适应，优化医疗服务行为，控制医疗成本。

（三）医疗服务行为规范与审核

1.诊疗行为监管：对临床科室的医疗服务行为进行日常巡查与监管，重点关注适应症、检查指征、用药合理性、收费合规性等，防范过度医疗、分解收费、超标准收费等违规行为。

2.医保目录管理：严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的规定，指导临床合理选择与使用。

3.病历质量管理：参与病案质量管理，重点审核医保病历的完整性、真实性、规范性，确保病历记录与医保政策要求相符，为费用审核与支付提供依据。

（四）医保结算管理

1.院内医保结算：指导并监督住院处、门诊收费处等部门按照医保政策进行医保患者的费用结算，确保结算准确无误。

2.医保对账与申报：负责与医保经办机构进行月度、季度及年度的医保费用对账工作，及时、准确地完成医保基金的申报与回款跟踪。

3.结算数据分析：定期对医保结算数据进行汇总、分析，识别结算异常，提出改进措施。

（五）科室协调与培训

1.临床科室沟通协调：作为医保管理的牵头部门，与各临床、医技科室保持密切沟通，协调解决医保管理中出现的问题，收集科室意见与建议。

2.医保知识培训组织：制定年度医保培训计划，定期组织全院性或针对性的医保知识、政策法规培训，提升医务人员的医保合规意识和操作技能。

（六）医保机构沟通与对接

1.日常沟通联络：保持与各级医保经办机构的常态化沟通与联系，及时获取最新政策信息，反馈医院医保管理工作情况。

2.检查迎检配合：负责迎接和配合医保经办机构及上级主管部门组织的各项医保检查、稽核、评估等工作，准备相关资料，落实整改要求。

3.政策建议反馈：在政策执行过程中，收集实际操作中遇到的问题与困难，向上级医保部门提出合理化政策建议。

（七）医保数据分析与反馈

1.运行数据监测：建立医保运行数据监测体系，对医保基金使用、医疗服务指标、患者负担等关键数据进行动态监测。

2.专题分析报告：定期撰写医保运行分析报告，揭示存在问题，提出管理建议，为医院领导决策提供数据支持。

3.信息反馈与改进：将数据分析结果及医保管理要求及时反馈给相关科室，督促其进行整改与持续改进。

（八）医保纠纷处理与投诉应对

1.院内纠纷调解：受理并协调处理院内发生的医保相关纠纷，听取患者诉求，依据政策规定予以解释和处理。

2.投诉举报应对：负责接收和处理来自医保经办机构、上级部门及患者关于医保方面的投诉与举报，按规定程序调查处理并反馈结果。

（九）档案管理

负责医保政策文件、会议纪要、培训资料、检查记录、结算凭证、数据分析报告等医保相关档案的规范整理、归档与保管。

三、流程管理规范

（一）医保政策咨询与指引流程

1.咨询接待：工作人员应热情接待咨询者（患者或家属、院内职工），耐心听取其问题。

2.问题解答：依据现行医保政策，准确、清晰地解答咨询问题；对复杂或不确定的问题，做好记录，承诺在规定时限内核实后予以回复。

3.指引服务：对于需要其他部门协助解决的问题，明确指引至相关部门或提供联系方式。

4.记录归档：对咨询内容进行简要记录，特别是典型问题和共性问题，定期汇总分析，作为政策宣贯重点。

（二）入院手续办理与医保身份核验流程

1.政策告知：在患者办理入院