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诊所自查整改报告

诊所自查整改报告

一、基本情况

XX诊所成立于XXXX年XX月，位于XX市XX区XX路XX号，是一家经XX市卫生健康委员会批准设立的医疗机构，医疗机构执业许可证编号：XXXXXX。诊所设有内科、全科等诊疗科目，现有医务人员XX名，其中执业医师XX名，执业护士XX名。诊所建筑面积XX平方米，设有诊室、治疗室、药房、消毒室等功能区域，日均接诊患者XX人次。

二、自查内容与发现的问题

(一)依法执业方面

1.人员资质问题

-发现1名护士的执业证书即将于1个月后到期，未及时办理延续注册手续。

-2名医师的继续教育学分未达到年度要求，可能影响医师定期考核。

-1名医师的执业地点变更后未及时办理变更手续。

2.诊疗科目超范围执业

-发现诊所开展了超出登记诊疗科目的中医针灸治疗项目，未办理变更登记。

-药房中部分药品超出诊所核准的药品种类范围。

3.医疗广告管理

-诊所门口放置的宣传单中含有未经审批的医疗广告内容。

-在社交媒体平台上发布的宣传信息中使用了治愈率100%等绝对化用语。

(二)医疗质量安全方面

1.病历书写与管理

-抽查20份病历，发现5份病历存在书写不规范、不完整的问题，包括：主诉描述不清晰、现病史记录不详细、体格检查项目不完整等。

-病历归档不及时，有3份病历超过规定时间7天未归档。

-病历保存条件不符合要求，部分病历存放在潮湿环境中。

2.处方管理

-抽查30张处方，发现6张处方存在不规范问题，包括：药品剂量标注不明确、用法用量描述不清、医师签名无法辨认等。

-发现3张处方使用了通用名而非药品通用名称。

-麻醉药品和第一类精神药品的处方管理存在漏洞，未严格执行五专管理。

3.医疗安全事件管理

-未建立健全医疗安全事件报告制度，近一年内发生的2起轻微医疗纠纷未按规定上报。

-未定期开展医疗安全培训，医务人员对医疗风险防范意识不足。

4.医院感染控制

-消毒隔离制度执行不到位，治疗室空气消毒记录不完整，有3次消毒未记录时间。

-医疗废物分类收集不规范，发现将感染性废物与生活垃圾混放的情况。

-医务人员手卫生依从性低，抽查10人次操作，仅4人次严格执行手卫生规范。

(三)药品器械管理方面

1.药品采购与储存

-部分药品采购渠道不规范，发现2种药品从无资质的供应商处采购。

-药品储存条件不符合要求，部分需要冷藏的药品未在规定温度下储存。

-药品效期管理不严格，发现有5种药品即将过期（3个月内）但未及时处理。

2.医疗器械管理

-部分医疗器械未建立完整的购进验收记录。

-高风险医疗器械如一次性注射器的使用记录不完整。

-医疗器械消毒灭菌记录不规范，有2次灭菌未记录参数。

(四)消防安全管理方面

1.消防设施

-诊所内部分灭火器已过有效期，未及时更换。

-消防安全通道被临时存放的物品部分堵塞。

-应急照明设施损坏，有2处应急灯不亮。

2.消防安全制度

-消防安全责任制未落实到具体人员。

-未定期开展消防安全培训和演练。

-消防安全检查记录不完整，有3个月未进行消防安全检查。

(五)信息管理方面

1.患者信息保护

-患者信息存储在未加密的电脑中，存在信息泄露风险。

-诊室电脑设置了简单密码，安全性不足。

-废弃的含有患者信息的纸张未按规定销毁。

2.电子病历系统

-电子病历系统备份机制不完善，仅每周进行一次备份。

-系统权限管理混乱，发现非医务人员可以访问患者病历。

-系统日志记录不完整，无法追踪数据访问记录。

(六)环境卫生方面

1.诊室环境

-部分诊室地面清洁不及时，有明显的污渍。

-诊室内物品摆放杂乱，影响诊疗环境。

-空气流通不畅，部分诊室窗户长期关闭。

2.公共区域

-候诊区座椅清洁不及时，表面有明显污渍。

-卫生间设施维护不到位，有2个水龙头损坏。

-垃圾分类收集设施标识不清，患者无法正确分类投放。

三、整改措施与计划

(一)依法执业方面

1.人员资质管理

-立即安排护士办理执业证书延续注册手续，确保在到期前完成。