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医院质控科年度工作规划及绩效评估

医疗质量与患者安全是医院生存与发展的生命线，是衡量医院整体水平的核心指标。质控科作为医院医疗质量安全管理的核心职能部门，其年度工作规划的科学性与绩效评估的有效性，直接关系到医院质量管理体系的稳健运行和持续改进。本规划旨在明确年度工作方向、重点任务与预期目标，并建立客观公正的绩效评估机制，以期推动医院质量管理工作再上新台阶。

一、年度工作规划

（一）指导思想

以国家相关法律法规、行业标准及医院发展战略为指引，坚持“以患者为中心”的服务理念，以问题为导向，以持续改进为核心，强化制度建设，优化质控流程，深化数据分析与应用，全面提升医院医疗质量安全管理的系统化、规范化、精细化水平，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

（二）总体目标

1.医疗质量安全水平稳步提升：核心质量指标持续优化，不良事件发生率有效控制并逐步降低。

2.质控体系建设持续完善：形成权责清晰、覆盖全面、运行高效的三级质控网络。

3.重点领域质量改进成效显著：针对高风险环节、薄弱环节实施精准管控与改进。

4.信息化支撑能力显著增强：推动质控数据的实时采集、智能分析与动态预警。

5.全员质量意识普遍提高：营造“人人重质量、人人讲安全”的良好文化氛围。

（三）重点工作任务

1.体系建设与制度完善

*制度梳理与修订：结合最新政策要求与医院实际，系统梳理现有质量安全管理制度、岗位职责及操作流程，完成年度修订与增补工作，确保制度的合规性、适用性与可操作性。重点关注核心制度的落实细则与考核标准。

*三级质控网络优化：进一步明确院、科、组三级质控组织的职责与工作流程，强化科室质控小组的主体作用，定期召开质控工作会议，促进信息互通与经验共享，提升质控网络的整体效能。

*质控标准与规范细化：参照国家、行业标准，结合医院特点，细化各专业、各环节的质量控制标准和评价指标，形成具有针对性和可操作性的质控手册或指引。

2.过程质控与环节管理

*常态化质量监测：严格执行医疗质量与安全核心制度，对门诊、住院、手术、检查、检验、输血、药品管理等关键环节进行常态化监测与抽查，及时发现并纠正偏差。

*重点部门与高风险环节监管：加强对手术室、ICU、急诊科、产房、检验科、病理科、药房等重点部门的质量巡查与监管力度。针对手术安全核查、麻醉风险评估、危急值报告、医院感染控制、医疗技术临床应用等高风险环节，强化专项督查与闭环管理。

*不良事件管理与改进：完善医疗安全（不良）事件主动上报系统，鼓励自愿、非惩罚性上报。加强对不良事件的根本原因分析（RCA）和系统改进，定期发布分析报告，跟踪改进措施落实情况，形成“上报-分析-改进-反馈”的良性循环。

3.质量改进与安全文化

*推动持续质量改进项目：鼓励各科室围绕临床痛点、难点问题开展QCC（品管圈）、PDCA等持续质量改进活动。质控科加强培训、指导与过程管理，组织成果汇报与交流，推广优秀改进案例。

*质量安全文化培育：通过专题讲座、案例分享、情景模拟演练等多种形式，常态化开展全员质量安全意识与技能培训，提升医务人员识别风险、防范风险的能力，营造“主动报告、勇于改进、人人有责”的质量安全文化。

*重点指标监测与分析：建立健全医疗质量关键指标监测体系，定期对运行病历合格率、处方合格率、平均住院日、术前平均住院日、医院感染率、手术并发症发生率等重点指标进行收集、统计、分析与反馈，为质量改进提供数据支持。

4.重点领域质量提升

*医疗技术临床应用管理：严格执行医疗技术临床应用管理办法，规范新技术、新项目的准入、授权、过程监管与疗效评价，确保医疗技术应用的安全性与有效性。

*合理用药管理：配合药剂科，加强处方点评与超常预警，重点监控抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、血液制品等的合理使用，促进临床用药安全、有效、经济。

*护理质量与患者安全：协同护理部，完善护理质量标准与评价体系，加强对护理核心制度落实、护理不良事件、优质护理服务等方面的质量控制与持续改进。

*院感防控体系建设：与院感管理科紧密协作，加强对手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等重点环节的监测与指导，降低医院感染发生风险。

5.质控信息化与数据应用

*质控信息系统优化：推动医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）与质控数据平台的对接与数据共享，实现质量数据的自动采集与实时监控，提升质控工作效率。

*数据分析与利用能力建设：提升科室人员数据统计与分析能力，运用质量管理工具对收集的数据进行深入分析，挖掘质量问题背后的深层次原因，为管理层决策提供科学依据。

6.能力建设与培训交流

*科室内部能力提升：加强科室人员业务学习与技能培训，学习先进的质量管理理念