2025治疗承诺协议书（心血管介入治疗）.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

2025治疗承诺协议书（心血管介入治疗）

甲方（患者或其监护人）：_______

乙方（医疗机构或心血管介入治疗专家）：_______

鉴于甲方因心血管疾病需要接受介入治疗，乙方同意为甲方提供心血管介入治疗服务，双方经友好协商，特订立本协议如下：

一、治疗项目及费用

1.甲方同意接受乙方提供的心血管介入治疗服务，具体治疗项目为_______（填写具体治疗项目）。

2.治疗费用总额为人民币_______元整（大写：_______元整）。

二、治疗时间及地点

1.治疗时间：_______年_______月_______日_______时。

2.治疗地点：_______（填写具体治疗地点）。

三、治疗前的准备及注意事项

1.甲方应在治疗当天空腹，并按照乙方的要求完成相关检查。

2.甲方应如实告知乙方自身病史、药物过敏史及手术禁忌症等。

3.甲方应遵守乙方规定的各项治疗前的准备工作，如禁食、禁饮等。

四、治疗过程中的配合

1.甲方应积极配合乙方进行各项治疗操作。

2.甲方应遵守治疗过程中的各项规章制度，不得擅自离开治疗室。

五、术后护理及随访

1.术后，甲方应按照乙方的要求进行休息、观察及药物治疗。

2.甲方应定期进行随访，具体时间为_______（填写随访时间）。

六、保密条款

1.双方对本协议内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

七、违约责任

1.甲方未按时进行治疗或未按约定支付治疗费用，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担违约责任。

2.乙方未按时为甲方进行治疗或治疗过程中出现重大失误，乙方应承担相应责任。

八、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向治疗所在地的人民法院提起诉讼。

九、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（患者或其监护人）：_______

乙方（医疗机构或心血管介入治疗专家）：_______

签订日期：_______年_______月_______日

附件：

1.甲方病史资料

2.甲方检查报告

3.乙方治疗方案