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医疗机构病历档案管理办法

第一章总则

第一条为规范医疗机构病历档案管理工作，保障病历档案的真实、完整、安全与有效利用，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及医疗卫生行业管理规范，结合医疗机构实际，制定本办法。

第二条本办法所称病历档案，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中形成的，记录患者疾病诊疗过程的文字、符号、图表、影像、切片等不同形式的历史记录，包括门（急）诊病历和住院病历。

第三条病历档案管理是医疗机构管理的重要组成部分，遵循统一领导、分级负责、真实准确、安全保密、规范利用的原则。

第四条本办法适用于各级各类医疗机构的病历档案管理工作。医疗机构应当建立健全病历档案管理体系，将病历档案管理纳入医疗机构质量管理和绩效考核范畴。

第二章管理机构与职责

第五条医疗机构应当明确分管负责人负责病历档案管理工作，指定专门的部门（如医务科、档案室或信息科）作为病历档案管理的职能部门，配备专职或兼职档案管理人员，负责病历档案的统一管理。

第六条病历档案管理部门的主要职责包括：

（一）贯彻执行国家有关档案管理的法律法规和方针政策，制定本机构病历档案管理规章制度和工作流程，并组织实施和监督检查。

（二）负责病历档案的收集、整理、审核、编号、登记、归档、保管、统计、利用、鉴定、销毁等工作。

（三）指导和督促各科室做好病历的形成、积累、规范书写和按时归档工作。

（四）负责病历档案管理系统的建设、维护和安全运行，推动病历档案的数字化建设与管理。

（五）组织开展病历档案管理业务培训，提高相关人员的业务素质和管理水平。

（六）负责病历档案的保密工作，确保患者隐私和医疗信息安全。

第七条各临床、医技科室应当指定专人（通常为科室质控员或护士长）负责本科室病历的收集、初步整理、质量检查和按时向病历档案管理部门移交。

第八条医务人员是病历形成的直接责任人，对其书写的病历资料的真实性、完整性、规范性和及时性负责，应当按照国家及行业规定的要求认真书写和妥善保管病历。

第三章病历档案的形成与归档

第九条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。病历内容应当包括门（急）诊病历、住院病历的各项记录，如入院记录、病程记录、手术记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病理资料等。

第十条门（急）诊病历原则上由患者自行保管。医疗机构建有门（急）诊病历保管制度的，应当由医疗机构负责保管。对于需要留院观察、抢救的门（急）诊患者病历，由接诊科室负责管理，待患者离院或转归后，按规定整理归档或交还患者。

第十一条住院病历由医疗机构负责保管。患者出院（或死亡）后，主管医师应当在规定时限内完成病历的整理、完善工作，并由科室质控人员审核合格后，在规定时间内移交至病历档案管理部门。

第十二条病历档案管理部门在接收病历时，应当对病历的完整性、规范性进行检查验收，核对无误后办理交接手续，双方签字确认。对不符合要求的病历，应当退回科室限期整改。

第十三条归档病历应当按照规定的顺序整理、装订成册，并根据医疗机构的编号规则进行统一编号，便于检索和管理。

第四章病历档案的保管

第十四条医疗机构应当设立符合国家《档案馆建筑设计规范》要求的专门档案库房，配备必要的档案装具和设施设备，具备防火、防盗、防潮、防虫、防鼠、防高温、防光、防尘、防磁等“九防”措施，确保病历档案的实体安全。

第十五条病历档案的保管期限分为永久、长期和短期。具体划分标准参照国家相关规定执行。对于具有重要科研价值、教学价值或属于疑难危重病例、罕见病例的病历档案，应当适当延长保管期限或列为永久保管。

第十六条病历档案应当按照编号顺序或年度、科室等方式进行分类存放，排列整齐，便于管理和利用。档案库房内严禁存放易燃易爆物品和其他无关杂物。

第十七条建立健全档案库房管理制度，严格执行库房出入登记制度。非档案管理人员未经许可不得进入库房。档案管理人员进入库房操作时，应当遵守操作规程。

第十八条积极推进病历档案的数字化建设。对纸质病历进行数字化扫描、存储、备份和管理时，应当符合《电子病历应用管理规范》及相关技术标准，确保数字病历的真实性、完整性、可用性和安全性，并与纸质病历具有同等法律效力。数字病历的保管应当符合信息系统安全管理的要求，定期进行数据备份和系统维护。

第五章病历档案的利用

第十九条病历档案的利用应当遵循“为医疗、教学、科研服务，为患者服务，严格遵守保密制度”的原则。

第二十条医疗机构内部因临床诊疗、教学、科研需要查阅或复制病历档案时，应当经科室负责人同意，报病历档案管理部门批准后，由档案管理人员协助查阅或复制，并办理登记手续。查阅者应当爱护档案，不得涂改、勾画、抽取、撤换、增删档案材料。