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门急诊医院感染管理制度

门急诊作为医院患者流动最密集、疾病类型最复杂的区域，是医院感染防控的关键环节。为有效降低门急诊环境中病原体传播风险，保障患者、医务人员及陪同人员的健康安全，依据国家相关法律法规及行业规范，结合门急诊诊疗特点，制定本制度。

一、组织与职责体系

建立“医院感染管理委员会-门急诊感染管理小组-科室兼职监控员”三级管理体系，明确各层级职责与工作流程。

医院感染管理委员会负责统筹门急诊感染防控策略制定，审核年度工作计划与改进目标，监督重大感染事件处置。每季度召开专题会议，分析门急诊感染监测数据，调整防控重点。

门急诊感染管理小组由门诊部主任、急诊医学科主任、医院感染管理科专职人员、护理部代表及微生物实验室专家组成，负责落实委员会决策，制定门急诊感染防控细则，组织日常督导与培训。小组设组长1名，副组长2名（分别负责门诊、急诊片区），每月至少开展2次现场巡查，覆盖候诊区、诊室、治疗室、检查室、留观室等全区域，重点检查消毒隔离措施落实、医疗废物管理及人员防护情况，形成巡查记录并反馈至相关科室。

各科室（如内科门诊、外科门诊、发热门诊、急诊抢救室等）设立兼职感染监控员（由护士长或高年资医师担任），负责本科室感染防控措施的日常执行与记录，收集本科室感染事件信息并及时上报管理小组，每月提交科室感染防控自查报告。

二、人员管理规范

（一）医务人员培训与考核

所有进入门急诊工作的医务人员（包括医师、护士、检验、药剂及后勤人员）须经医院感染管理科组织的岗前培训，内容涵盖感染防控基础知识、手卫生规范、个人防护装备（PPE）使用、不同传播途径疾病的隔离措施等。培训后通过理论考核（≥85分）与操作考核（现场演示手卫生、穿脱防护服等）方可上岗。

在岗人员每季度接受1次感染防控复训，重点针对新发传染病防控要点、门急诊高风险操作（如气管插管、静脉穿刺）的感染控制流程等内容。培训形式包括集中授课、案例分析、情景模拟演练（每年至少2次），培训参与率须达100%，未达标者暂停独立上岗资格直至补训合格。

（二）手卫生管理

严格执行世界卫生组织（WHO）“5个手卫生时刻”要求（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），门急诊各诊疗区域（包括诊室、治疗车、检查床旁）须配备非手触式洗手设施（流动水+皂液）或速干手消毒剂（含醇类，有效浓度≥60%）。

每月由感染管理小组采用直接观察法（盲法）监测医务人员手卫生依从性，目标值≥95%。对依从性低于90%的科室，需分析原因（如设施不足、培训不到位等）并制定整改措施，2周内完成改进。每季度采集医务人员手表面样本进行微生物检测（目标：细菌菌落数≤10CFU/cm2，不得检出致病性微生物），检测结果反馈至个人及科室。

（三）个人防护要求

根据诊疗操作风险等级选择适宜的防护装备：

1.低风险操作（如普通门诊问诊、非侵入性检查）：穿工作服，戴医用外科口罩；接触患者血液、体液或分泌物时加戴手套，操作结束后及时更换。

2.中高风险操作（如静脉穿刺、伤口换药、吸痰、气管插管）：穿隔离衣或防水围裙，戴医用外科口罩、护目镜/防护面屏及无菌手套；进行可能产生气溶胶的操作（如心肺复苏、支气管镜检查）时，需升级为医用防护口罩（N95及以上）、全面型防护面屏及防渗隔离衣。

防护装备使用遵循“正确穿脱、及时更换”原则：口罩每4小时更换（污染或潮湿时立即更换）；手套一次性使用，不同患者间或操作中断时更换；护目镜/面屏每次使用后用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

三、环境与设施管理

（一）功能分区与标识

门急诊区域按感染风险划分为清洁区、潜在污染区（半污染区）、污染区，分区标识清晰（采用不同颜色或文字标识，如清洁区-绿色、潜在污染区-黄色、污染区-红色），区域间设置缓冲带（如门帘、风幕机）防止交叉污染。

清洁区包括医务人员更衣室、值班室、办公室等，禁止患者及陪同人员进入；潜在污染区包括候诊区、护士站、治疗室（非无菌操作区）等，需每日进行2次常规清洁消毒；污染区包括诊室、检查室、留观室、发热门诊等，每次诊疗结束后立即进行终末消毒，遇传染病患者或多重耐药菌（MDRO）感染患者后实施强化消毒。

（二）环境清洁与消毒

1.日常清洁：门急诊公共区域（地面、墙面、候诊椅、叫号机、自助机等）每日早、中、晚各清洁1次，使用500mg/L含氯消毒液（或等效消毒剂）擦拭/拖拭，作用30分钟后用清水去除残留。高频接触物体表面（如门把手、诊桌、检查床栏）每2小时清洁消毒1次，遇污染时立即处理。

2.终末消毒：患者离开诊疗区域后，对所有接触过的物体表面（包括诊桌、仪器设备、检查床等）用1000mg/L含氯消毒液擦拭，地面用