腰痛中医辨证论治标准病例模板.docxVIP

腰痛中医辨证论治标准病例模板

一、患者基本信息

*姓名：（此处填写患者姓名）

*性别：（男/女）

*年龄：（此处填写患者年龄）

*职业：（此处填写患者职业）

*就诊时间：（此处填写初诊日期）

*联系方式：（此处填写患者有效联系方式）

*就诊地点：（此处填写就诊科室或医疗机构名称）

二、主诉

腰痛（）月（）天，加重（）天/周。（或：以“腰痛XX天/月，伴XX（主要伴随症状）”为格式，力求简洁明了，概括主要痛苦及持续时间）

三、现病史

患者缘于（）天/月前，因（）（如：劳累过度、感受风寒湿邪、扭伤、久坐久站、无明显诱因等）出现腰痛，疼痛性质为（）（如：刺痛、胀痛、酸痛、冷痛、灼痛、重痛、隐痛、空痛等），疼痛部位以（）为主（如：腰部正中、两侧、左侧、右侧、腰骶部等），可向（）（如：臀部、大腿后侧、小腿外侧、足背等）放射或不放射。疼痛程度（）（如：轻微，尚可忍受；中度，影响活动；剧烈，难以忍受，夜不能寐等），活动后（）（如：加重、减轻、无明显变化），休息后（）（如：缓解、无缓解、加重）。与天气变化关系（）（如：遇寒加重、遇热缓解、雨天加重等）。

伴有（）（如：恶寒发热、腰膝酸软、神疲乏力、肢体麻木、沉重、屈伸不利、小便频数清长、夜尿多、小便黄赤、口苦口黏、大便溏薄或秘结、阳痿、早泄、月经不调等，详细记录伴随症状的特点、出现时间及演变情况）。

曾于（）（时间）在（）（医院或诊所）就诊，诊断为（），予（）（如：口服XX药物、理疗、针灸等）治疗，效果（）（如：症状缓解不明显、症状暂时缓解后复发、无效等）。为求进一步中医药治疗，今日来诊。

刻下症见：腰痛如前，（详细描述当前主要症状及伴随症状，包括饮食、睡眠、二便、精神状态等情况）。

四、既往史

*平素体质：（如：素体健康、素体虚弱、易感冒等）

*既往疾病史：（如：有无高血压、糖尿病、冠心病、肝炎、肾炎等慢性病史，有无腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、强直性脊柱炎等相关病史，如有，请注明诊断时间及治疗情况）

*外伤手术史：（如：有无腰部外伤史、手术史，如有，请注明时间及原因）

*过敏史：（如：有无药物、食物过敏史）

*预防接种史：（按常规记录）

五、个人史、婚育史、家族史

*个人史：（出生地及长期居住地，生活习惯如有无吸烟、饮酒史，作息是否规律，有无特殊饮食偏好，工作性质及劳动强度，有无涉水冒雨、久居湿地等情况）。

*婚育史：（男性：婚否，育有子女情况；女性：月经史——初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经，带下情况，婚育史——婚否、孕产胎次等）。

*家族史：（父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病或传染性疾病史）。

六、四诊资料

（一）望诊

*神色形态：（如：神清，精神尚可/萎靡/烦躁；面色红润/淡白/萎黄/晦暗/?白；体型中等/偏胖/偏瘦，发育正常，营养良好/中等/差，体位自如/被迫体位等）。

*局部情况：腰部有无肿胀、畸形，皮肤颜色有无改变（如：潮红、瘀青），有无皮疹、水疱，肌肉有无萎缩或痉挛。

*舌象：舌质（）（如：淡红、淡白、红、绛红、紫暗、瘀斑、瘀点），舌体（）（如常、胖大、瘦薄、齿痕、裂纹），舌苔（）（如：薄白、白厚、白腻、黄薄、黄厚、黄腻、燥、润、少苔、无苔），津液（）（如：适中、偏多、偏少）。

（二）闻诊

*语声：（如：洪亮、低微、无力）

*呼吸：（如：平稳、气促、喘息）

*有无特殊气味：（如：口中有无异味）

（三）问诊

*寒热：有无恶寒发热，或自觉畏寒喜暖、五心烦热等。

*汗：有无自汗、盗汗，汗出部位及性质。

*头身：除腰痛外，有无头痛、头晕、身重、肢体麻木、关节疼痛等。

*二便：

*大便：每日次数，质地（软、硬、溏薄、秘结），颜色，有无里急后重，有无腹痛。

*小便：次数，尿量，颜色，有无尿频、尿急、尿痛，有无尿不尽感。

*饮食口味：食欲如何，有无口渴，喜冷饮或热饮，有无口苦、口淡、口黏、口甜、口咸等异常口味。

*胸腹：有无胸闷、心悸、腹胀、腹痛等。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目干等。

*睡眠：睡眠质量如何，有无失眠、多梦、易醒等。

（四）切诊

*脉象：寸关尺三部脉象，分别描述其浮沉、迟数、虚实、滑涩、洪细、弦紧等特点。（例如：脉沉细而弱，或脉弦紧，或脉滑数等）。

*腹诊：（必要时进行，有无腹部压痛、包块等）。

*腰背部触诊：腰部有无压痛点（具体部位），有无条索状硬结，肌肉紧张度（如：僵硬、痉挛、松弛），有无叩击痛（直接叩击痛、肾区