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2026年医疗文书助理面试题：病历与医疗报告书写规范

一、单选题（每题2分，共20题）

要求：请根据医疗文书书写规范，选择最符合要求的选项。

1.病历中记录患者主诉时，应遵循的原则是？

A.尽量使用医学术语

B.客观描述患者感受，避免主观判断

C.简洁明了，无需详细说明

D.使用夸张性描述以引起重视

2.医疗记录中，首次病程记录的书写时间应在患者入院后多久完成？

A.6小时内

B.12小时内

C.24小时内

D.48小时内

3.以下哪项不属于现病史的内容？

A.发病时间及诱因

B.诊疗经过及转归

C.既往病史

D.患者职业及生活习惯

4.病历中记录生命体征时，血压单位应使用？

A.mmHg

B.kPa

C.cmHg

D.PSI

5.医疗记录中，手术记录单的书写应由谁负责？

A.患者家属

B.参与手术的医师

C.护士长

D.医院管理员

6.以下哪项不属于出院小结的内容？

A.治疗效果评估

B.处方药物清单

C.住院期间主要医嘱

D.患者家庭住址及联系方式

7.病历中记录医嘱时，应遵循的原则是？

A.口头医嘱可直接记录

B.医嘱需经患者或家属确认后记录

C.医嘱可由护士自行开具

D.长期医嘱需每日填写

8.以下哪项不属于病程记录的书写要求？

A.记录时间需具体到分钟

B.内容应客观真实

C.可使用模糊性描述

D.需经主治医师审核

9.医疗记录中，体温记录应使用哪种单位？

A.℃（摄氏度）

B.F（华氏度）

C.K（开尔文）

D.R（兰氏度）

10.病历中记录患者过敏史时，应明确注明过敏物质及反应类型？

A.仅记录过敏物质

B.仅记录反应类型

C.需注明过敏物质及反应类型

D.可选择性记录

二、多选题（每题3分，共10题）

要求：请根据医疗文书书写规范，选择所有符合要求的选项。

1.病历中记录患者病史时，应包括哪些内容？

A.发病时间及诱因

B.诊疗经过及转归

C.既往病史及手术史

D.患者职业及生活习惯

2.医疗记录中，首次病程记录的书写要求包括？

A.概述患者病情及诊断依据

B.提出初步诊疗计划

C.需经主治医师审核

D.记录时间需具体到分钟

3.病历中记录生命体征时，哪些指标需每日监测并记录？

A.体温

B.血压

C.呼吸频率

D.脉搏

4.医疗记录中，手术记录单的书写内容应包括？

A.手术时间及术式

B.手术并发症及处理措施

C.术中用药及输血情况

D.术后注意事项

5.病历中记录医嘱时，哪些情况需特别注明？

A.口头医嘱

B.长期医嘱

C.特殊用药医嘱

D.医嘱执行时间

6.以下哪些属于病程记录的书写要求？

A.内容需客观真实

B.记录时间需具体到小时

C.可使用模糊性描述

D.需经主治医师审核

7.医疗记录中，体温记录的书写要求包括？

A.使用℃（摄氏度）单位

B.记录时间需具体到分钟

C.需注明测量方法

D.异常体温需特别标注

8.病历中记录患者过敏史时，应明确哪些信息？

A.过敏物质

B.反应类型

C.过敏时间

D.处理措施

9.医疗记录中，出院小结的书写要求包括？

A.治疗效果评估

B.处方药物清单

C.住院期间主要医嘱

D.出院日期及后续复查建议

10.以下哪些属于医疗记录的书写规范？

A.使用规范的医学术语

B.避免主观判断

C.记录时间需具体

D.可使用方言或口头表达

三、判断题（每题2分，共15题）

要求：请根据医疗文书书写规范，判断以下说法的正误。

1.病历中记录患者主诉时，应尽量使用医学术语。（×）

2.医疗记录中，首次病程记录的书写时间应在患者入院后12小时内完成。（√）

3.既往病史属于现病史的内容。（×）

4.医疗记录中，血压单位应使用mmHg。（√）

5.手术记录单的书写由患者家属负责。（×）

6.出院小结中可省略患者家庭住址及联系方式。（×）

7.医嘱需经患者或家属确认后记录。（√）

8.病程记录中可使用模糊性描述。（×）

9.医疗记录中，体温单位应使用℃（摄氏度）。（√）

10.病历中记录患者过敏史时，仅需注明过敏物质。（×）

11.长期医嘱需每日填写。（√）

12.病程记录需经主治医师审核。（√）

13.医疗记录中，可选择性记录患者职业及生活习惯。（×）

14.医疗记录的书写需规范使用医学术语，避免方言或口头表达。（√）

15.出院小结中可不记录治疗效果评估。（×）

四、简答题（每题5分，共5题）

要求：请根据医疗文书书写规范，简要回答以下问题。

1.简述病历中记录患者主诉的书写要求。

2.简述医疗记录中，首次病