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医疗机构风险隐患排查工作总结

为全面贯彻落实国家及地方关于安全生产和医疗质量安全的各项要求，切实保障患者及医护人员生命财产安全，我院于2023年第三季度组织开展了覆盖全院各科室、各环节的风险隐患排查专项工作。本次排查以查隐患、补短板、强机制、保安全为核心目标，通过系统化、网格化、常态化的排查模式，全面梳理医疗服务全流程中存在的薄弱环节，现将具体工作开展情况总结如下：

一、排查工作组织实施情况

（一）建立三级排查体系。成立以院长为组长，分管副院长为副组长，医务科、护理部、院感科、后勤保障部、设备科、保卫科等职能科室负责人为成员的风险隐患排查领导小组，下设临床医疗、护理质量、院感控制、消防安全、设备安全、后勤保障6个专项排查小组。各科室成立由科主任、护士长牵头的自查小组，形成医院-科室-岗位三级责任网络，明确各级排查职责及任务分工，确保责任落实到岗到人。

（二）制定精细化排查方案。参照《医疗质量管理办法》《医疗机构消防安全管理规定》等法规标准，结合医院实际制定《风险隐患排查实施方案》，明确排查范围涵盖32个临床科室、8个医技科室、12个行政职能部门及全院公共区域。排查内容细化为12大类136项具体指标，其中医疗质量安全类42项（含核心制度执行、病历书写、合理用药等）、院感防控类28项（含手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）、消防安全类26项（含消防设施、疏散通道、用电安全等）、设备安全类18项（含特种设备、急救设备、医疗仪器等）、后勤保障类22项（含供水供电、食堂卫生、污水处理等）。

（三）创新排查工作方法。采取四查联动方式开展排查：一是科室自查与交叉互查相结合，各科室每周开展自查并形成问题清单，组织内科、外科、医技系统间交叉检查，累计开展交叉检查12次；二是专项检查与随机抽查相结合，6个专项小组依据职责开展专项检查，领导小组采取四不两直方式随机抽查重点科室、重点环节36次；三是人工排查与智能监测相结合，利用医院HIS系统、院感监测系统、消防物联网系统抓取异常数据，辅助发现潜在风险，如通过处方点评系统筛查出超说明书用药案例17例；四是隐患排查与模拟演练相结合，针对急诊科、手术室、ICU等高风险科室开展突发事件应急演练8次，在演练中检验应急处置能力并发现流程缺陷。

二、排查发现的主要风险隐患

（一）医疗质量安全领域

1.核心制度执行不到位：抽查100份运行病历发现，三级查房记录不规范占比18%（主要表现为上级医师查房意见不具体），疑难病例讨论记录不及时占比12%，手术安全核查制度在急诊手术中执行率仅为85%。门诊处方点评显示，抗菌药物超常处方占比3.2%，存在无指征用药、剂量不适宜等问题。

2.诊疗操作规范性不足：介入手术室存在一次性耗材追溯记录不完整情况，抽查50份介入手术记录，有7份未完整记录耗材批次信息。产科新生儿抚触操作中，2名护士未严格执行手卫生规范。

3.医疗技术管理不规范：神经外科开展的经皮穿刺颅内血肿清除术未按规定每半年进行技术评估，部分新技术临床应用病例随访记录不全。

4.急救设备管理存在漏洞：抽查12个科室的急救车，发现3个科室存在急救药品效期管理不到位（有2种药品近效期未标识），2台除颤仪未按要求每月进行性能检测。

（二）医院感染防控领域

1.手卫生依从性有待提升：通过隐蔽式观察，临床科室手卫生依从率为76%，其中接触患者前环节依从率仅68%，ICU、新生儿科等重点科室手卫生设施配备不足，存在干手设施损坏未及时维修情况。

2.消毒灭菌效果监测不规范：供应室压力蒸汽灭菌器生物监测存在2次结果记录不及时，口腔科手机灭菌后保存不符合要求（有5个手机包包装破损）。

3.医疗废物管理不规范：骨科门诊存在医用针头与生活垃圾混放现象，病理科医疗废物暂存点未设置明显警示标识，转运登记本记录不完整。

4.重点部门感染风险：新生儿暖箱清洁消毒频次不足，有3台暖箱内胆存在污渍残留；内镜中心胃镜清洗消毒流程中，酶洗时间未达到规定标准。

（三）消防安全领域

1.消防设施维护不到位：全院86个灭火器中有12个压力不足，3处消防栓水压测试不合格，15个烟感报警器存在误报现象。

2.疏散通道存在堵塞：门诊楼3楼西侧安全出口被临时堆放的医疗器械堵塞，住院部消防通道应急照明灯具损坏率达18%。

3.电气安全隐患突出：检验科部分设备线路老化，存在私拉乱接现象；后勤仓库违规存放易燃易爆物品（酒精、氧气罐）。

4.消防知识培训不足：抽查50名新入职员工，消防器材使用掌握率仅为72%，微型消防站队员应急处置演练不熟练。

（四）设施设备安全领域

1.医疗设备维护不及时：全院32台特种设备（电梯12台、压力容器8台、高压氧舱1台）中有2台电梯年检逾期未检，4台监护仪参数校准超期。

2.特种设备操作不规范：锅炉房操作人员未严格执行交接