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2026年医疗质量管理科工作计划范文

2026年医疗质量管理科将紧密围绕“强基础、抓重点、促规范、提效能”的核心目标，以国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》为指导，结合医院年度发展规划，聚焦医疗质量安全核心制度落实、全流程环节质控、风险隐患精准防控、全员能力持续提升等关键领域，系统推进医疗质量精细化、科学化、规范化管理，切实保障患者安全，助力医院高质量发展。具体工作计划如下：

一、深化制度建设，夯实质量安全管理基础

以“制度管用、执行有效”为原则，全面梳理现有医疗质量管理制度体系，结合最新行业标准、临床实践需求及2025年质控问题复盘结果，完成3类制度的修订与完善：一是修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2026版）》，重点细化三级查房、疑难病例讨论、手术安全核查等18项核心制度的操作流程、责任主体及考核标准，例如明确三级查房中主任医师每周至少2次、副主任医师每周至少3次的具体频次要求，新增“查房记录完整性评分表”作为评价依据；二是制定《多学科协作（MDT）诊疗管理规范》，从病例筛选标准（如诊断不明、治疗方案冲突的复杂病例占比不低于70%）、团队组建规则（核心科室不少于3个）、随访要求（术后3个月、6个月、1年必须完成随访）等方面规范MDT运行，目标将MDT病例完成率从2025年的82%提升至90%；三是完善《新技术新项目质量安全管理制度》，新增“伦理审查前置”“动态风险评估”“患者知情同意书模板”等内容，明确对人工智能辅助诊断、细胞治疗等新技术的分级管理要求（I类技术由科室备案、II类技术由医务科审批、III类技术需院质量与安全管理委员会审议），确保新技术应用安全可控。

制度修订过程中，将组织临床、医技、药学、护理等多学科专家召开5次专题研讨会，面向全院征集意见建议，确保制度贴合实际需求。修订完成后，通过“制度解读会+科室培训+考核测试”的闭环模式推进落实，3月底前完成全员培训，4月开展制度执行情况专项检查，重点抽查病历书写、会诊记录、手术审批单等关键环节的制度落实痕迹，对执行不到位的科室进行约谈并限期整改。

二、聚焦全流程质控，强化关键环节风险管控

围绕门诊、急诊、住院、手术、检查检验等核心业务场景，构建“事前预防-事中监控-事后评价”的全周期质控体系，重点抓好5类高风险环节的精准管控：

（一）门诊质量提升

以“缩短候诊时间、规范诊疗行为”为目标，优化门诊服务流程。一方面，推行“弹性排班+智能分诊”模式，根据科室就诊量动态调整号源分配（如内科上午号源占比从60%提升至70%），在自助机、微信公众号增加“当前候诊人数”实时查询功能，目标将平均候诊时间从2025年的42分钟缩短至30分钟以内；另一方面，强化门诊病历质控，将“主诉、现病史、辅助检查结果、诊断依据、治疗方案”5项内容作为必填项，通过电子病历系统设置强制提醒，每月抽取500份门诊病历进行评分（满分100分，90分以上为合格），合格率目标从85%提升至92%。同时，针对慢性病患者推出“门诊随访包”，由专科医师联合护士通过电话、视频等方式开展用药指导和病情跟踪，年内覆盖高血压、糖尿病等5类慢性病，目标随访率达95%。

（二）急诊急救能力强化

以“提升抢救效率、降低死亡率”为核心，重点优化急诊-重症-专科的衔接流程。一是完善预检分诊标准，修订《急诊患者病情分级评估表》，将“意识状态、生命体征、创伤严重程度”作为主要评估指标，确保Ⅰ级（濒危）患者3分钟内进入抢救室、Ⅱ级（危重）患者10分钟内完成初始评估；二是加强急诊抢救设备管理，建立“每日检查+每周维护+每月检测”的设备质控机制，确保除颤仪、呼吸机等急救设备完好率保持100%；三是规范急诊留观患者管理，制定《急诊留观患者转出标准》（如留观超过24小时需经二线医师评估、超过48小时需科主任审核），目标将留观时间中位数从28小时缩短至20小时；四是强化多学科急诊会诊响应，明确“急会诊10分钟到场、危重症会诊5分钟到场”的时限要求，每季度开展1次急诊联合抢救演练（如心跳骤停、多发伤等场景），全年演练覆盖率达100%，目标急诊抢救成功率从91%提升至93%。

（三）住院环节规范管理

重点加强围手术期、抗菌药物使用、医院感染等关键环节质控。围手术期管理方面，严格落实《手术分级管理制度》，对四级手术、高风险手术（如心脑血管手术、肿瘤根治术）实行“双审批”（科室主任+医务科），术前讨论要求术者必须参与并记录具体手术方案，术后24小时内完成首次病程记录（含手术效果、并发症评估），通过电子病历系统对“术前讨论缺失”“术后记录延迟”等问题进行实时预警，目标四级手术术前讨论完成率、术后记录及时率均达100%。抗菌药物管理方面，修订《抗菌药物临床应用分级目录》，将限制使