慢性疼痛患者初始评估表(疼痛部位_性质专项).docx

慢性疼痛患者初始评估表(疼痛部位_性质专项)

一、患者基本信息采集

姓名：_________性别：□男□女年龄：_________就诊日期：_________联系方式：_________（仅用于随访，非必填）

主诉疼痛持续时间：□≤3个月□3-6个月□6个月-1年□1-3年□＞3年（注：慢性疼痛定义为持续≥3个月的疼痛）

首次疼痛发生时间：_________疼痛初始部位：_________（请用“→”标注疼痛扩展路径，如“左膝→左大腿后侧→腰部”）

二、疼痛部位专项评估（需结合解剖定位与患者主观描述）

（一）疼痛区域定位（请在对应选项后标注“√”或具体描