XX医院糖尿病2026年护理工作计划模版.docxVIP

XX医院糖尿病2026年护理工作计划模版

为系统提升糖尿病患者护理服务质量，切实改善患者预后及生活质量，结合医院年度工作目标、专科发展规划及患者实际需求，现制定XX医院2026年糖尿病护理工作计划如下：

一、深化分层分类护理管理，实现精准照护

基于糖尿病患者病程阶段、并发症风险、自我管理能力及治疗依从性等核心指标，构建“三级四类”动态评估体系，实施个性化护理干预。

1.分级评估标准优化

-一级（低风险）：病程＜5年，无慢性并发症，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.5%，自我管理能力评分≥80分（采用本院《糖尿病自我管理量表》）。护理重点为强化健康行为维持，每2周1次电话随访，季度门诊复诊时进行综合评估。

-二级（中风险）：病程5-10年，合并1项轻度慢性并发症（如周围神经病变早期），HbA1c7.5%-9.0%，自我管理能力评分60-79分。护理频次调整为每周1次电话随访，每月1次门诊/社区联合随访，重点干预饮食结构调整、运动处方执行及用药依从性。

-三级（高风险）：病程＞10年，合并2项及以上中重度并发症（如糖尿病肾病Ⅲ期、糖尿病足Wagner1级），HbA1c＞9.0%，自我管理能力评分＜60分或存在认知功能障碍。实施“个案管理师+责任护士+家庭照护者”三方联动模式，每周2次面对面或视频随访，每日监测空腹及餐后2小时血糖并记录，动态调整护理方案。

2.分类干预措施细化

针对新诊断患者、妊娠糖尿病患者、老年糖尿病患者及脆性糖尿病患者四类特殊群体，制定差异化护理策略：

-新诊断患者：入院48小时内完成“认知-行为-技能”三维度基线评估，重点通过“5E教育法”（评估、解释、鼓励、赋能、评价）纠正认知误区，3日内掌握指尖血糖监测、胰岛素注射（如需）等基础技能。

-妊娠糖尿病患者：联合产科、营养科制定个体化血糖控制目标（空腹≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L），指导孕期运动（如每日30分钟低强度有氧运动）及体重管理（每周增重0.3-0.5kg），产后42天随访时进行糖耐量复查及哺乳期血糖管理指导。

-老年糖尿病患者：关注共病管理（如高血压、冠心病）及药物相互作用，简化用药方案（优先选择长效、低风险药物），重点预防低血糖（设定宽松血糖目标：空腹6.0-8.0mmol/L，餐后2小时8.0-10.0mmol/L），每季度进行跌倒风险评估并指导环境改造。

-脆性糖尿病患者：联合内分泌科建立“血糖波动日志”，分析饮食、运动、情绪等影响因素，指导使用动态血糖监测（CGM）设备，每周进行1次动态血糖图谱分析，调整胰岛素剂量及注射时间，目标将血糖波动幅度（MAGE）控制在＜3.9mmol/L。

二、构建全周期教育支持体系，提升自我管理效能

以“预防-治疗-康复”为主线，整合院内、院外资源，打造“线上+线下”融合的教育模式，全年计划覆盖患者及照护者3000人次以上，目标使患者自我管理行为依从率提升至85%。

1.院内教育标准化

-入院教育：制定《糖尿病患者入院24小时教育清单》，包含疾病认知（病因、分型、急性并发症识别）、基础技能（血糖监测、胰岛素注射部位轮换）、饮食指导（食物交换份法、低GI食物选择）3个模块，采用“讲解+演示+回示”教学法，确保患者掌握率≥95%。

-住院期间教育：根据治疗阶段动态调整内容，如胰岛素泵使用患者重点培训设备操作及报警处理；行糖尿病足清创手术患者重点指导创面护理（无菌换药步骤、减压方法）。每日安排30分钟“小组教育时间”，通过案例讨论、情景模拟等形式强化知识吸收。

-出院教育：发放《个性化出院指导手册》，内容包括出院后1周血糖监测计划（空腹+3餐后+睡前7点法）、药物调整方案（如磺脲类药物剂量递减）、复诊时间（明确具体科室及专家门诊），并预约1周内首次电话随访。

2.院外教育常态化

-社区联动：与辖区5家社区卫生服务中心签订合作协议，每季度开展“糖尿病护理进社区”活动，内容包括免费足部筛查（10g尼龙丝检查、皮肤温度评估）、用药安全指导（避免重复用药）、急救技能培训（低血糖识别与处理）。为社区护士提供季度培训（每次4学时），重点提升并发症早期识别能力。

-线上平台：优化医院“糖友云管家”小程序功能，新增“智能问答”模块（嵌入循证医学数据库）、“饮食记录分析”功能（自动生成营养评估报告）及“运动打卡”社区（设置积分奖励机制）。每日推送1条科普内容（如“冬季血糖波动的常见诱因”），每周三晚8点开展直播答疑（由专科护士及内分泌医师联合主持）。

-家庭支持：针对70%以上老年患者由家属照护的现状，开展“家庭照护者赋能计划”，每2个月举办1次线下工作坊，内容包括血糖监测仪操作、胰岛素