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食品添加剂产品生产许可

申请书

产品类别：

产品名称：

企业名称：（企业公章）

联系电话：

联系人：

申请类别：发证□换证□迁址□

增项□其他□

申请日期：年月日

北京市食品药品监督管理局印制

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一、申请企业基本情况

企业名称

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住所

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生产地址

邮政编码

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电话

传真

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电子邮箱

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组织机构代码

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经济类型

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工商登记机构

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营业执照注册号

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成立日期

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经营期限

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固定资产（万元）

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注册资金（万元）

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年总产值

年销售额

年缴税金额

法定代表人

联系人和

身份证号

?

联系电话

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从业人员总数

专业技术人员数

?其他需要

说明的情况

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二、申报产品基本情况?

项目总投资

年设计生产能力

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涉及国家产业政策的情况

产品名称

规格型号、配方个数

产品标准

申请类别

单体食品添加剂产品只填写规格型号，复配食品添加剂填写规格型号及配方个数并填写附表1《复配食品添加剂配方表》

三、企业主要负责人和技术人员情况

序

号

姓名

性别

身份证号码

职务

职称

学历

所学专业

工作年限

工作岗位

四、主要生产设备、工艺装备明细

序

号

产品单元

名称

规格型号

数量

完好

状态

使用场所

生产厂及国别

生产

日期

购置

日期

五、主要原、辅材料产品明细和供应方目录

序

号

产品

单元

名称

规格型号

年需量

标准名称

和编号

供应方目录

六、主要检测仪器、设备明细

序

号

产品单元

名称

规格型号

精度

等级

数量

完好

状态

使用

场所

生产厂及国别

生产

日期

购置

日期

七、主要工艺流程及关键控制点

（可附页）

?八、?集团公司所属单位明细

序号

所属单位名称

与集团公司关系

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?

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九、提交的文件资料目录

序号

文件资料名称

页数

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十、受理意见

北京市食品药品监督管理局受理意见

经手人（签字）年月日（市局印章）