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殡仪馆遗体存放同意书.docx

殡仪馆遗体存放同意书

甲方（遗体家属/法定代理人）：

姓名：___________身份证件号：___________与逝者关系：___________联系地址：___________联系电话：___________

乙方（殡仪馆）：

单位名称：___________登记地址：___________统一社会信用代码：___________业务负责人：___________联系电话：___________

为明确遗体存放期间双方权利义务，保障逝者尊严及家属合法权益，根据《中华人民共和国民法典》《殡葬管理条例》等相关法律法规，经甲乙双方平等协商，就遗体存放事宜达成如下一致约定：

一、遗体基本信息确认

1.逝者信息：姓名___________，性别___________，年龄___________，身份证件号___________，死亡时间___________（精确至时分），死亡原因___________（需如实填写，如“疾病”“意外”等，不得隐瞒传染病、暴力致死等特殊情况）。

2.遗体状态描述（交接时双方共同确认）：

（1）体表特征：是否完整（如“完整无缺失”“左上肢远端缺失”）、有无明显损伤（如“头部右侧3cm挫伤”“胸腹部手术缝合痕迹”）、是否穿戴衣物（衣物特征：___________）；

（2）随身物品：逝者入馆时携带物品清单（如“金戒指1枚（内径16mm）、银色项链1条（带十字架吊坠）、黑色钱包1个（内有身份证1张、现金300元）”），双方核对后由甲方签字确认，乙方密封保管并标注“逝者随身物品”，存放期间未经甲方书面同意不得拆封。

二、存放期限与服务内容

1.存放期限：自___________年___________月___________日___________时起至___________年___________月___________日___________时止（若需延长，甲方应于期限届满前3个工作日书面申请，经乙方同意后重新签订补充协议）。

2.基础服务内容：

（1）遗体冷藏保管：使用符合国家标准的冷藏设备（温度控制范围2℃-6℃），每日2次（9:00、17:00）记录设备运行状态及冷藏温度，相关记录由乙方存档保存至少3年；

（2）定期检查：每12小时由专人巡查遗体外观（如是否出现腐败迹象、包装是否完整），发现异常（如渗液、异味加重）立即通知甲方并记录具体情况；

（3）安全防护：遗体存放区域实行24小时监控（监控资料保存30日）及门禁管理，非工作人员或未持甲方授权书人员不得进入；

（4）信息保密：乙方对逝者身份信息、家属联系方式及遗体状态等内容承担保密义务，未经甲方书面同意不得向任何第三方披露（法律法规另有规定除外）。

三、费用标准与支付方式

1.费用构成：

（1）遗体存放费：按日计费，标准为___________元/日（含冷藏设备使用、基础巡查服务）；

（2）特殊处理费：若遗体因腐败、传染病等需额外防腐处理（如注射防腐液、密封包装），费用为___________元/次（需提前告知甲方并经书面确认）；

（3）随身物品保管费：若甲方要求单独保管逝者贵重物品（如首饰、证件），费用为___________元/日（需另行签署物品保管协议）；

（4）其他费用：因甲方原因延长存放期限、临时变更存放要求产生的额外费用（如设备调试、人工加班），按实际发生金额结算。

2.支付方式：

（1）甲方应于本协议签订时预付存放费用的50%（即___________元），剩余50%于遗体移出时结清；

（2）若存放期限延长，甲方需于补充协议签订时支付延长期限费用的50%；

（3）费用结算以乙方提供的《费用明细单》为准，甲方对费用有异议的，应于结算时提出，双方核对原始记录后协商处理。

四、双方权利与义务

（一）甲方义务

1.如实告知逝者死亡原因、遗体特殊情况（如传染病史、遗体损伤程度）及随身物品价值，若因隐瞒导致乙方设备损坏、人员感染或第三方索赔，甲方需承担全部赔偿责任；

2.配合乙方完成遗体交接手续，核对《遗体状态确认单》《随身物品清单》并签字确认，否则乙方有权拒绝接收遗体；

3.按约定期限支付费用，逾期超过5日未支付的，乙方有权暂停基础服务（如降低冷藏频率）并收取滞纳金（滞纳金标准：未付金额×0.1%/日）；

4.存放期间若需查看遗体，应提前24小时书面申请，由乙方安排专人陪同，查看时不得触碰遗体、破坏包装或擅自取走随身物品；