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甲方（旅行社）：_________________________名称：_________________________

统一社会信用代码：_________________________

地址：_________________________

联系电话：_________________________

旅行社业务经营许可证编号：_________________________

（如适用，注明出境旅游业务经营许可证编号：_________________________）

乙方（游客）：_________________________姓名：_________