转诊知情同意书范本.docx

转诊知情同意书范本

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系方式：XXXXXXXXXXX现住址：XX省XX市XX区XX路XX号

经治医师：XXX执业证书编号：XXXXXXXXXXXXXX所在科室：XX科当前就诊医疗机构：XX市XX医院（二级甲等综合医院）

为保障您的知情权利与诊疗安全，根据《医疗质量管理办法》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规要求，现向您详细说明本次转诊的必要性、风险与获益、后续诊疗安排及您的权利义务，请您在充分理解后自主决定是否同意转诊。

一、当前病情评估与转诊原因说明

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