安宁疗护知情同意书范本.docx

安宁疗护知情同意书范本

尊敬的[患者姓名]先生/女士（或[患者家属姓名]先生/女士，以下统称“您”）：

为维护您的合法权益，保障医疗服务的规范开展，根据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》等相关法律法规，结合安宁疗护服务的特殊性，现由[医疗机构名称]（以下简称“本机构”）向您详细说明安宁疗护的服务内容、目标、可能存在的风险及您享有的权利与应履行的义务。请您在充分理解后，自主决定是否接受本机构提供的安宁疗护服务。

一、关于您的基本信息确认

经核对，您的身份信息如下（请您核对并确认）：

患者姓名：[患者姓名]；性别：[男/女]；年龄：[XX岁]